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欧洲重症医学发展近况和研究热点 心血管与循环1.1 心力衰竭的流行病学和治疗Mebazaa等发表了两篇非常有意思的论文，描述了急性心力衰竭（acute heart failure, AHF)的临床表现、处理和最终预后。这项研究是通过关于急性心衰标准治疗全球性调查项目（Acute Heart Failure Global Survey of Standard Treatment, ALARM-HF项目），其中有四大洲的9个国家参与。在第一篇论文中，通过调查问卷收集了来自666家医院4953例急性心衰患者的临床数据。临床表现失代偿性HF38.6%,肺水肿36.7%，心源性休克11.7%。其中首次发作的AHF36.2%更加年轻化，并发症更少，血压更低，尽管左心室的射血分数（LVEF）增加了，而送入ICU治疗更为频繁。总体来说，89.7%的患者使用静注利尿剂，41.1%使用了心血管舒张药，39%的病例使用了儿茶酚胺类药物。住院死亡率12%，其中大部分死亡原因为心源性休克43%。并且首次发作AHF患者的死亡率比先前发作过的患者要高（14.2%vs10.8%,p=0.0007)。并且在Intensive Care Unit（ICU)、Critical/Cardiac Care Unit(CCU)和普通病房存在着死亡率的等级差别，并且在ICU该类患者的死亡率最高17.8%。结论中强调亚组分析认识，通过明确具体的治疗需求，或许会改善临床处置的预后。第二项研究中，分析了静注药物在急性失代偿心力衰竭住院患者中的风险与益处。在ALARM-HF的数据事后分析中，作者使用倾向评分的方法，多重变量分布的协变量相同而治疗不同将患者进行明确分组，这样就可以分析估计具体治疗措施的对该类住院患者死亡率的影响。非调整分析显示在接受利尿剂联合血管舒张药的患者中（n=1805),相对于只接受利尿剂治疗的患者（n=2362)死亡率更低（7.6%vs14.2%,p0.0001)。根据属性配对原则（n=1007配对组）证实了接受利尿和血管舒张的患者死亡率更低（7.8%vs11.0%，p=0.016)。作者总结出基于住院患者的存活情况，扩血管联合利尿相对于单纯利尿治疗效果会更好。儿茶酚胺类药物使用时应该慎重，因为其的确会增加患者住院死亡的风险。。体外循环可能对衰竭的心室起到辅助作用：有两篇论文已经提出了比较明智的解决具体技术问题的方案。Trimlett等研究了一种用于VVECMO的一种新双腔静脉导管置管术。因为在置管过程中瓣膜损害或者心脏穿孔有可能发生，而这种新技术似乎能减少这一并发症。在Endemann等的研究中在行ECMO期间使用一种独特的路径用于冠脉置管。因为额外的股动脉的穿刺用于血管造影能带来额外的并发症，而这种新技术能够避免这一需要。他们使用已经穿刺好的的动脉导管，在ECMO准备时在动脉段连接上一Y形的接头。在游离端放置一个止血阀，并且可通过它放置冠脉导管。这样冠脉造影就可以进行了，在已经研究过的病例中没有任何并发症。心源性休克导致组织的灌注不足，也包括内脏区域生理性血流减少。肠内营养的使用与肠系膜动脉血流增加有关，并且有可能导致患者的恶化。另一方面，肠系膜动脉的输出在肠外营养时可能会减少，因而具有保护效应。Thibault等回顾了关于心源性休克患者营养安全性的很多观点。最近有人提出在该类患者收入ICU的最初几天，将肠内营养与增强性肠外营养联合运用防止负能量平衡，并可能有利于肠系膜循环和改善这类患者的预后。当然这个结论需要进一步的研究和证实。Bloechinger等回顾了目前关于左心室转动的认识。那种转动或者扭曲可能是改善心泵功能并减少氧耗的一种重要机制。他们指出很多因素能防止或阻碍收缩扭曲和舒张期的继发性释放，从而损害心脏功能。所以更好的理解心脏扭曲的作用机制可能在保护或者改善心泵功能方面具有重要的指导作用。1.2 补液类型的影响补液是血流动力学容量复苏的关键组成。因为过度输液可能是有危害的，所以识别补液过后患者的反应是必需的。有几项检测方法得到了很大的改进，大多都是基于毎搏量的变异率。常用脉压的变异率来代替毎搏量变异率，但血管的顺应性可能会影响动脉压的波形。的确，动脉压在理想情况下能很真实的反应，而由于实际原因动脉压的监测在远端，影响的因素就很多，其中动脉血管的顺应性和血管反射会影响动脉波形因而影响脉搏压，其可靠性值得斟酌。Dufour等在56例病人身上利用扁平角膜眼压测压技术比较了中心脉压的变异率与外周脉压的变异率。该项系统具有较高保真性的微压计，只要将其贴在覆盖桡动脉的皮肤上，其外周动脉的波形能较好的记录，在与无创测得的肱动脉压进行比较校准得到中心动脉血压。外周的脉动脉压比中心动脉压要高（55 ± 15vs33 ± 14