原发性淀粉样变性诊治进展要领.docVIP

原发性淀粉样变性诊治进展 刘明辉 ，陈军 （天津医科大学总医院肺部肿瘤外科，天津300052 ） 【摘 要】淀粉样变性可分为原发性,继发性,遗传性三类。其中，原发性系统性淀粉样变性是淀粉样变性中最常见的类型，其发病原因不明，约占所有淀粉样变性的70%。局部淀粉样变性相对少见,而其中以呼吸系统的淀粉样变性最为罕见。本文主要就原发性淀粉样变，包括系统性淀粉样变和局部淀粉样变性的临床特征、诊断和治疗方面的进展以及最新发病的机制学研究做了系统的综述。 【关键词】 淀粉样变性；诊断；治疗 【中图分类号】R392.12 【文献标识码】A 0 引言 淀粉样变性是一组蛋白质以异常的纤维结构沉积于细胞之间,该类纤维接触硫和碘会出现和淀粉一样的反应,故命名为淀粉样变性。可分为原发性,继发性,遗传性三类. 继发性淀粉样变主要继发于其他一些疾病，如:结核、梅毒、慢性肾病、高丙种球蛋白血症、类风湿性关节炎、恶性肿瘤、多发性骨髓瘤等。本文主要介绍原发性淀粉样变，包括系统性淀粉样变和局部淀粉样变性。原发性系统性淀粉样变性systemic amyloidosis）是淀粉样变性中最常见的类型，其发病原因不明，约占所有淀粉样变性的70%[1]。局部淀粉样变性相对少见,而其中以呼吸系统的淀粉样变性最为罕见。 1 系统性淀粉样变性 1.1 发病特点 系统性淀粉样变性systematic amyloidosis）也称免疫球蛋白轻链相关淀粉样变性, 是最常见的淀粉样变性类型[2],也是进展最为迅速的淀粉样变。平均存活时间为12~15个月若累及心脏则不足5个月[3]。系统性淀粉样变性主要是由于淀粉样蛋白amyloid）儤在全身细胞外组织间隙中沉积，从而破坏细胞和器官功能的疾病。由于沉积的淀粉样蛋白和受累器官有所不同，因此临床表现不均一。以肾脏和心脏受累最常见其次为肝脏和外周神经[4]。新诊断的淀粉样变性患者中30%有≥3种器官受累(如心、肾、肝/胃肠道和外周神经系统),但大多数患者主要累及1个或2个器官[5-6]。系统性淀粉样变全身所有组织和器官均可受累，但不一定有临床表现。 1.2 发病机制 系统性淀粉样变的发病机制仍不明确, 目前认为主要与单克隆浆细胞功能异常有关, 这些细胞过量分泌不能结合重链的游离轻链[7]，游离轻链可进一步形成淀粉样纤维丝在器官组织沉积导致器官功能障碍及患者死亡[3,8]。目前已证明,至少有25种蛋白可作为前体蛋白引起淀粉样变性病,这些蛋白具有共同的折叠结构[9]。此外,氨基葡聚糖GAG）和血浆淀粉样蛋白SAP）也是组成淀粉样原纤维的重要成分,可溶性的淀粉样蛋白单体与GAG结合,形成不溶性的淀粉样原纤维,其又进一步与SAP结合,使淀粉样纤维形成一种难溶的、稳定的鞘结构。淀粉样物质沉积于组织不仅破坏组织的结构,亦可通过氧化应激反应和增强细胞通透性引起细胞毒性,进而使细胞凋亡[3]。该病的临床表现不典型，可因累及的器官不同而其临床表现亦不同。主要症状为消瘦、水肿、气促、心慌、腹胀、舌大等；主要体征为双下肢水肿、肝脾肿大、舌肥大等；主要的实验室检查可出现尿中轻链蛋白增多，多为λ 链和κ链，有研究表明λ轻链型比κ轻链型尿蛋白水平更高[10]。其中，约50%的病人会出现无法解释的心脏、肝脏及神经系统症状，但这些变化亦均无临床特异性。因此，本组患者在病程中经常被误诊为肾病综合征、心肌病等疾病。 1.3 临床诊断 确诊本病的金标准为病理诊断。由于临床表现不典型，所以确诊淀粉样变性必须依靠组织活检，可依据受累器官情况有选择地行组织活检。文献[11]统计资料显示，活检阳性率超过90%以上的器官依次为心脏、肾脏和肝脏，其他有诊断意义的活检部位是皮肤、肠道粘膜、腹壁脂肪、腕管和外周神经，而骨髓活检阳性率较低，仅为56%，提示在怀疑淀粉样变性且无条件行肾活检的患者中, 皮肤和肠道粘膜亦是较好的活检替代部位。 1.4 治疗方法 淀粉样变历来认为是不能治愈且均为致死转归，目前最新的治疗措施是针对不同的淀粉样变类型进行相应的治疗。淀粉样变的分类是依据引起淀粉样变的前体蛋白为基础，不同类型淀粉样变其前体蛋白和累及器官不同[5]由于系统性淀粉样变进展最为迅速，也最为常见，故先介绍其治疗方法。 淀粉样变的类型 前体蛋白 累及部位 淀粉样轻链（AL） α或λ轻链 心，肾，肝/GI,PNS,软组织 运甲状腺素蛋白淀粉样变（ATTR） 突变型运甲状腺素蛋白 心，PNS [老年系统型] 野生型运甲状腺素蛋白 心，心，肺，PNS 淀粉样A前体（AA） 血清淀粉样A前体 肾 纤维蛋白原淀粉样变（A Fb） 突变的纤维蛋白原A 肾，肝 Apo-A1淀粉样变 Apo脂蛋白A1 心，肾，肝/GI,PNS,皮肤 表1 系统性淀粉样变的几种常见的