南山区分项资金项目验收申请书.doc

（本申请书及附件材料双面打印（复印），盖骑缝章， 装订要求：胶装，本封面为胶装封面，份数：一式一份） 深圳市南山区知识产权提升计划 项目验收申请书 项目名称： 资助类别： 立项年份及批次： 年 第 批 （示例：发明专利技术实施） 申报验收单位（盖章）： 单位地址： 邮编： 单位网址： 传真： 单位负责人： 联系电话： 手机： 项目负责人： 联系电话： 手机： 联系人： 联系电话： 手机： 填报时间： 年 月 日 南山区科技创新局 二О一二年编制 填 表 说 明 一、填写单位请认真填写本申请书，填写内容及提供资料须保证其真实完整无误,本申请书中的所有数据应与附件材料中的相应数据一致。 二、项目结题报告填写要求： 详细描述项目技术情况、专利产品生产及销售情况、人员投入情况、知识产权资助资金和企业自筹投入资金的使用情况、产生的经济效益或社会效益等内容(要求列出项目的各项经济指标数据)； 三、资金使用台帐的表头样式：（台帐应附相应大额支出票据复印件） 时间 凭证号 摘要 核算会计科目及明细科目 知识产权提升计划资金投入 （单位：万元） 小计 区资助资金 单位 自筹资金 其它 票据按如下情况提交：前10笔1万元以上或超过项目资助款5%以上的大额支出凭证(票据)复印件，如不足10笔大额的，提交前10笔支出票据；如均为小额支出，提交前20笔支出票据。 四、申报单位填写本表后打印一式一份完整材料，签字盖章后送南山科技创新局（区委大楼11楼A1103室）,咨询电话 填表声明与保证 本单位在填写本验收申请表之前,已经完全清楚《南山区知识产权提升计划验收规程》的相关规定和填表说明，保证遵守其中的全部条款，并做出以下声明和保证： 一、本单位所提交的资料是真实、准确和完整的。本单位同意，南山区科技创新局有权采取任何合法方式核实资料中信息的真实性、准确性和完整性，一旦发现有虚假信息提供，本验收申请书将自动作废，验收视为不通过。 二、本单位保证本项目不会对其他单位及个人的知识产权构成侵权。 三、本申请资料仅为向南山区科技创新局申报知识产权提升计划验收的目的而提交，本单位清楚所有提交的材料不予要求区科技创新局退还。本单位已对所有申请资料自行备份留底。 四、南山区科技创新局可以因验收该计划而使用申请书中提供的全部信息，无需另行征得本单位的同意。本单位清楚所有申报材料经过相关验收程序，存在申报材料信息部分或全部泄露的可能，本单位确认南山区科技创新局对由此导致的后果不承担任何形式的责任。 法定代表（授权人）签字： 单位公章： 年 月 日 一、单位基本情况 单位全称 注册时间 单位地址 传 真 法定代表人 电 话 手 机 项目负责人 电 话 手 机 联 系 人 电 话 手 机 注册登记 类 型 1.有限责任公司 2.股份有限公司 3.合伙企业 4.三资企业 5.高校 6.科研机构 7.其他 行 业 注册资金 万元 其中：外资比例 % 职工总数 大专以上人员比例 % 研究开发人员比例 % 是否上市公司 是否高新技术企业 □ 国家级 □ 深圳市级 是否省、市、区知识产权优势（示范）企业 序号 主要股东名称（含技术股的必须列出） 股东出资额（万元） 出资形式 所占股份比例 1