医療機器安全管理料1医療機器安全管理料2の施設基準に係る届出書添付書類要点.pdfVIP

様式15 医療機器安全管理料１ 医療機器安全管理料２ の施設基準に係る届出書添付書類 医療機器安全管理料（歯科） ※該当する届出事項を○で囲むこと。 ※ 該当する番号を○で囲むこと。 １ 常勤の臨床工学技士の氏名 ２ 医療安全管理部門の有無 有 ・ 無 ３ 医療機器安全管理責任者の氏名 ４ 医療機器の安全使用のための研修の実施の有無 有 ・ 無 ５ 放射線治療を専ら担当する常勤医師の氏名 放射線治療の経験年数 ６ 放射線治療に関する機器の精度管理等を専ら担当す 放射線治療の経験年数 る技術者の職名及び氏名 ［記載上の注意］ １ 医療機器安全管理料１の施設基準に係る届出に当たっては、「１」、「２」、 「３」、「４」を記載すること。 ２ 医療機器安全管理料２の施設基準に係る届出に当たっては、「５」、「６」を 記載すること。 ３ 「１」の常勤の臨床工学技士の当該保険医療機関における勤務状況のわかるも のを添付すること。 ４ 「５」の常勤医師の当該保険医療機関における勤務状況のわかるものを添付す ること。 ５ 「６」の担当者の当該保険医療機関における勤務状況のわかるものを添付する こと。 様式49の３ 透析液水質確保加算の施設基準に係る届出書添付書類 １ 標榜診療科（ 施設基準に係る標榜科名を記入すること。） 有 ・ 無 ２ 透析機器安全管理委員会の設置状況 職 種 氏 名 (１) 透析液安全管理者（専任の医師又は専 任の臨床工学技士）の職種及び氏名 (２) 透析液製造担当者の職種及び氏名 (３) 品質管理者の職種及び氏名 (４) 機器・設備管理担当者の職種及び氏名 ［記載上の注意］ １ 透析液安全管理者は、医療機器安全管理責任者を兼任できること。 ２ 品質管理者は、透析に携わる医師又は透析液の品質管理に十分な経験と知識を有す る者であること。 ３ 透析機器安全管理委員会において作成した「管理計画」の写しを添付すること。 様式 40の２ 呼吸ケアチーム加算の施設基準に係る届出書添付書類 １ 呼吸ケアに係る専任チーム