危重病人护理记录点评二.ppt

危重病人护理记录点评 李献哲 2013.10.25 急诊科： 83119 脑二科二病区：110362 患者留置胃管，鼻饲给药错记录为口服与实际情况不符。 烧伤二科 ： 110516 普外科：110135 a 未按要求记录各种管道的引流量。 烧伤一科: 110426 普外科：110135 c 记录尿量时间为9月13日16:00-9月14日07:00，不到24小时，统计时间记录不准确。 急诊科: 83119 急诊科 83119 普外科：110135 在给与止痛药物的同时，直接评估镇痛的效果，这样做欠妥。记录为“镇痛效果好”这属于护士的主观判断，应客观地记录为“患者自述疼痛较前缓解”或“患者自述无疼痛”。 普外科： 110543 电子病历打印后随意涂改。 根据我国的法律，病人就医时有知情权，监督权，复印病历权，特别是可以复印护理病历的权利。因此，必须从法律的角度规范护理文书书写要求，必须遵照科学性，真实性，及时性，完整性，与医疗文件同步的原则，禁止漏记，错记，涂改，删除，丢失，主观臆造，随意篡改。并突出以下几方面：记录真实可靠，及时清楚，病情描述确切，简要，重点突出，层次分明。另外体温单、医嘱执行单要项目填写齐全，医嘱执行正确，时间准确并签名。 如何写好危重病人护理记录单 1、强化护理文件书写的法律意识，认真组织学习相关的法律文件，快速提高护理人员的法律意识及自我保护意识。 2 、护理记录真实、客观、及时，数据准确，尽量不使用模糊语言，主观判断。 3、严格质控检查制度，围绕护理文件书写潜在的法律隐患，严格科室质控检查制度，做好自控、互控、终控。 4、学习质控细则，明确质控标准。 5、加强业务学习，提高专业知识水平。 关于简化的思考------ 需要写的写好，能减掉的减掉...... 护理服务好不好------患者说了算。 护理质量好不好------专家说了算。 关于满意与质量的思考 病治好了，病人满意了 病治好了，病人不满意 病没治好，病人满意了 病没治好，病人不满意 ——我认为，这种观点是以追求病人满意为目的，太世俗，太片面。 作为医务工作者应该追求这样的满意度 我们做好了、做对了我们应该做的，不论病治没治好，病人满意了。 —这需要我们把良知、职业道德、职业修养、职业造诣、沟通技巧、服务意识刻进脑子里、记到心坎上、放在手心里。 “不以为做得多”是因为我们认为做得都是病人需要的。 “觉得写得多”是因为大家一贯认为“写得没人看”。 大家都要明白无论“做”与“写”都不是某个人、某个部门强加给大家的，而是我们从事这个职业需要的，是教科书、核心制度、医院等级标准要求的。我们做好我们该做的，写好我们该写的，是敬畏生命、敬畏制度、敬畏规范的体现，是良好职业道德的体现，是我们医务工作者慎独精神的体现。这还需要护理管理者和执行者能够统一思想、凝聚共识，“积聚正能量”。 “医院等级标准只增不减”、“建立以健康为中心的评估系统”、“以患者为中心的工作模式”都会促进临床护理工作不断地向质量和服务的纵深发展，对护理工作者提出了更高的要求。 跟上时代步伐，是我们大家要共同努力的！ 引流量、出入量漏记、错记或时间 范围错误。 b 稀水样便未纳入出量中计算。 留置管道、位置、深度无描述。 急诊科： 83119 护士主观判断 病历随意涂改 结束语