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严重蜂蛰伤临床诊疗方案 西安交通大学医学院第一附属医院 重症医学科 王 雪 2013.10.05 胡蜂的蜂毒 胡蜂蜂毒： 组成：全蜂毒及其肽类组分 作用靶位： 具有明显的亲神经性：蜂毒肽、托肽平、蜂毒明肽 N受体阻滞：全蜂毒及蜂毒肽 透过血脑屏障直接作用于CNS： 蜂毒明肽蜂毒具有神经节的阻断作用 胡蜂的蜂毒 胡蜂蜂毒： 其他成分：组胺；五羟色胺； 缓激肽；透明质酸酶；等 理化性质：毒液呈碱性，易被酸性溶液中和 毒性作用：血液毒——溶血、出血 神经毒——胃肠兴奋，中枢阻滞 内脏毒——急性肝脏、肾损害 过敏反应—— 心肌与骨骼肌损害——横纹肌溶解 胡蜂螫伤后的程度判断 蜂蛰伤程度的一般判断 蜂蛰伤病史 蛰伤 ：接受10次蜂蜇可引起局部反应 中毒：接受200～300次蜂蜇 致人死亡：短时间内蜇500次 胡蜂螫伤后的临床表现与诊断 皮肤：立刻红肿、疼痛，甚至出现瘀点和皮肤坏死； 眼睛：疼痛剧烈、流泪、红肿，可以发生角膜溃疡； 全身症状： 轻症：头晕、头痛、烦躁不安；荨麻疹； 呕吐、腹痛、腹泻； 以上症状一般在数小时至数天内消失； 胡蜂螫伤后的临床表现与诊断 重症患者的识别： 过敏反应： 生命体征：BP；HR；RR；尿量 神经系统：意识；胃肠；骨骼肌 生化： 血常规：HB，PLT 尿常规：血红蛋白 肾 功：Cr上升 肝 功：转氨酶上升，胆红素，胆固醇 凝 血：DIC相关，溶血 肌 酶：CK ，LDH 组织灌注：Lac，HCT 重症蜂蛰伤患者临床处理 患者各脏器系统功能状态评价标准 重症蜂蛰伤治疗方案 重症蜂蛰伤患者临床处理 血液净化治疗： 1）基本血液净化治疗： 血液灌流 灌流器选择： 首选：HA330-Ⅱ 或者：HA-330、YTS-180） 一次灌流的时间：2-3小时 重症蜂蛰伤患者临床处理 血液净化治疗： 2）血浆置换或/和血浆分离吸附 出现以下情况要施行该项治疗： a.溶血； b.肝功明显损害； c.横纹肌溶解 重症蜂蛰伤患者临床处理 血液净化治疗： 3）CRRT或CRRT联合其他血液净化方式： 出现以下情况要施行该项治疗： a.明显循环功能障碍 b.肾功和/或轻度肝功损害 c.明显酸碱电解质平衡紊乱 重症蜂蛰伤患者临床处理 血液净化治疗： 4）透析： 生命体征平稳，仅存肾功能损害 重症蜂蛰伤患者临床处理 基础治疗： 激素使用： 皮肤红肿、荨麻疹样改变明显时 氢化考的松100-200mg/d 共3-5天 重症蜂蛰伤患者临床处理 基础治疗： 水化及碱化：入院后立即进行 1）每日总液量达4000ml-6000ml 2）糖溶液：盐溶液=1:3（注意血钾！） 3）4-5%碳酸氢钠400-600ml，与上液同步输入 4）水化及碱化充分标准： 7 尿pH 9； 尿量保持150-250ml/h HCT30-35% 重症蜂蛰伤患者临床处理 重症治疗（MODS） 循环支持： 呼吸支持： 消化系统： 血液系统： 神经系统： 骨骼肌： 肾脏支持： 重症蜂蛰伤患者临床处理 循环功能支持：Bp；尿量；Lac 内环境稳定的维护： pH； BE；电解质（钾、钠）；酸碱平衡 减少额外的损伤因素： 容量过少/过多；药物副作用；感染；