基本资料-IEP个别化教育计划[WEB版本].doc

PAGE \* MERGEFORMAT 27 學生、家庭現況與需求評估 個案管理 基本資料 姓名 性別 ○男 ○女 出生日期 身分證字號 鑑定文號 身心障礙手冊 ○有 ○無 障礙類別 障礙等級 ○輕度 ○中度 ○中重度 ○重度 ○極重度 父親 教育 程度 職 業 年 齡 　　年次 國 籍 ○本國籍 ○外國籍：__________ 母親 　　年次 ○本國籍 ○外國籍：__________ 戶籍地址 聯絡電話 日： 夜： 通訊地址 行動電話 法定代理人 與個案關係 聯絡電話 日： 夜： 聯絡地址 行動電話 監護人 與個案關係 聯絡電話 日： 夜： 聯絡地址 行動電話 主要聯絡人 與個案關係 聯絡電話 日： 夜： 聯絡地址 行動電話 家庭狀況 ○一般 ○單親 ○隔代教養 家庭經濟狀況 ○富裕 ○小康 ○清寒 ○低收入戶 原住民 ○否 ○是 身心狀況 成長史 ◎出生時父親____歲，母親____歲 ◎母親懷孕時是否患病？□否 □是(請寫出病名：___________________________病) ◎母親懷孕時是否服藥？□否 □是(請寫出藥物名稱：___________________________) ◎妊娠史： □無特殊問題 □情緒緊張 □嚴重嘔吐 □染色體異常 □服用藥物(______________) □X光照射 □妊娠中毒 □前置胎盤 □後期流血 □疾病感染(______________) □其它(______________) ◎出生史： ．體　　重：□2500公克以下 □2500~4000公克 □4001公克以上 ．生產方式：□自然分娩 □產鉗夾出 □真空吸引 □剖腹產 □其他(__________) ．出 生 時：□順產 □難產 □剖腹產 □早產 □晚產 □其他(__________) ◎嬰幼兒史： ．動作發展：□正常 □異常(獨坐：____月；爬行：____月；站立：____月；獨行：____月) ．語言發展：□正常 □異常(喃語：____；有意義單字：____歲____月； 有意義語詞：____歲____月；句子：____歲____月) ．生活自理：大便：□符合正常發展 □異常 小便：□符合正常發展 □異常 ．一足歲前的生活情形：□非常安靜 □安靜 □中等 □不安靜 □非常不安靜 健康狀況 ◎血型：______型 ◎身高：______公分，體重：______公斤，日期：__________ ◎視力： 祼視：左：______ 右：______ 矯正：左：______ 右：______ ◎色盲：○無 ○有 ◎聽力：○正常 ○異常 (矯正前：左：______ 右：______，矯正後：左：______ 右：______) ◎健康情形：○甚佳 ○良好 ○普通 ○體弱 ○多病 ◎活動狀況： 1．體力：□舉 □扔 □推 □拉 □抓 □握 2．姿態：□彎腰 □跪蹲 □匍匐 □平衡 3．行動：□行走 □坐 □立 □攀登 □爬行 □手指運轉 4．溝通：□口語 □國語 □台語 □客語 □手語 □讀唇 □筆談 □其他(__________) 5．定向：□能迅速正確辨別方位 □方位辨別遲緩 □不能辨別方位 6．動作能力：□粗大動作 □精細動作 □協調動作 7．反應狀況：□反應靈敏 □反應尚可 □反應遲緩 □幾無反應 8．是否需要輔具：□否 □是，輔具名稱：____________________ 就醫及評量紀錄 ◎病歷史 □新生兒黃疸(□輕 □曾照X光三次以上 □曾換血) □伴隨__________病發燒(為時多久______高燒後有無行為或其他方面的變化______________) □麻疹 □日本腦炎 □腦性麻痺 □腦部外傷 □腦膜炎 □小兒麻痺 □肺炎 □心臟病 □其他(___________________) ◎醫療紀錄 看診紀錄：□否 □是 時間 病名 醫院名稱 科別 主治醫師 追蹤：□否 □是 項目 用藥：□否 □是 藥名 用法 副作用 服用日期(起) 服用日期(迄) 過敏藥物 ◎您的孩子是否曾在醫療機構接受過評量？□否 □是 ◎您曾尋求學校外的專家或機構協助過？□否 □是 機構專家名稱 類型 名稱 持續時間 障礙狀況 視覺障礙 ◎障礙程度 ○輕度：□優眼在0.1(含)~0.2(含) □優眼自動視野平均缺損大於25DB(不含) □單眼全盲且另眼在0.2(含)~0.4(不含) ○中度：□優眼在0.01(含) ~ 0.1(不含) □優眼自動視野平均缺損大於40DB(不含) □單眼全盲且另眼在0.2(不含)以下 ○重度：□優眼在0.01(不含)以下 ◎障礙類型：○弱視 ○全盲 ○斜視 ○近視 ○散光 ○遠視 ○其