烧伤科理病历.docVIP

上海长海医院实习生：指导老师：护理病历 实习生：指导老师：上海长海医院护理病历入院评估表科别 烧监 姓名 ××× 床号 4 住院号 794210 一、一般资料姓名：××× 性别：女 年龄：25 职业：工人临时籍贯：湖北省 民族：汉 婚姻：已婚 文化程度：文盲住址 ：×××入院日期 ：2012-08-09 10:04 入院方式 ：平车推入病历申诉者：患者本人 入院治疗诊断:双手、右足皮肤软组 织撕脱伤主管医生： 责任护士 ：二、现在健康状况㈠入院原因主诉：车祸伤后四肢肿痛伴出血、活动受限1小时现病史：患者1小时前骑车时被集卡撞伤，致四肢、面部受伤。伤后双上肢、右足肿痛，伤口出血伴活动受限。伤后患者无昏迷，无恶心呕吐。约1小时后被120送往我院急诊科治疗。予监测各项生命体征、补液、抗感染、拍X片等检查及治疗措施。为进一步治疗急诊以“双手、右足皮肤软组织撕脱伤”收入我院。入院后患者清楚，精神差，未进食，小便正常，大便未解。㈡日常生活规律及自理程度饮食情况：普食-上海长海医院护理病历入院评估表科别 烧监 姓名 ××× 床号 4 住院号 794210 休息睡眠情况：睡眠情况可排泄情况：大小便正常日常活动和自理情况：日常生活无法自理，完全依赖他人嗜 好：无特殊嗜好婚育史：已婚，育有一子㈢体格检查体温：36.5℃，脉搏:70次/分，呼吸：20次/分，血压：146/67mmHg。发育正常，营养中等，急性面容，表情痛苦、忧虑，自动体位，平车推入病房。神志清楚，精神状态较差，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，有皮下出血，无皮疹，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，无皮下水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，，双侧瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光发射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，双侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，双侧肺未闻及干、湿型罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包快。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏症阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢见专科情况。四肢肌力正常、5级、肌张力正常，双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧巴宾斯基征（-）。㈣特殊检查及结果09/8 双手、右足、双膝部X线片：右尺骨远端骨折，左手拇指远节指骨骨折可能，软组织内异物，右足第一趾远节趾骨粉碎性骨折，右足第4趾近节趾骨内侧远端骨折可能，双侧膝关节未见明显骨质异常。09/8 胸部X片：未见明显异常。09/8床边腹部B超：未见明显异常。三、既往健康状况既往史：既往一般健康状况良好，肝炎史，否认高血压、糖 尿病、冠心病史，否认手术，外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，按当地防疫部门要求预防接种。个人史：生于湖北省，久居本地，无疫源接触史，无粉尘及有毒化学物品、放射性物质接触史，无吸烟、饮酒、药物史，无冶游史。26-294-5婚育史：已婚育，子女体健。月经史：初潮15岁— 2012-8-7。月经周期规则，月经量中等，颜色正常，无血块、无痛经。26-294-5家族史：否认家族遗传病史。四、心理状态㈠一般心理状态：表情自然，态度友好，对答切题，思维正常，判断正确，记忆力好，语言表达清晰，情绪较平稳，无沟通障碍。㈡对健康与疾病的理解：缺乏有关疾病的常识，不知如何面对预后。㈢应激水平与应对能力：遇事能参考他人意见，夫妻双方地位平等，遇事不慌。表示生病后积极医治，治疗效果听天由命。㈣性格特征：属独立外向型。㈤个性倾向性：无宗教信仰，心理承受能力较好。五、社会情况㈠主要社会关系及相互依赖程度：目前夫妻双方居住于上海浦东，父母健在，家庭感情深厚，关系融洽。㈡社会组织关系与支持程度：是电子厂普通职员，与同事相处融洽㈢工作学