内啡肽系统和体外循环心脏手术论文.docVIP

　　内啡肽系统和体外循环心脏手术论文 关键词 内啡肽系统 体外循环 阿片以及合成的各种阿片类活性碱用于止痛已有近千年的历史，至七十年代， 人们发现了广泛存在于神经组织中的阿片受体，以及几种内源性的阿片样肽类，如 内啡肽、脑啡肽、强啡肽等。在体外循环心脏手术中，内啡肽系统参予机体的神经 内分泌调节，影响机体的免疫功能、心血管反应和呼吸功能等。 内啡肽系统 从七十年代开始，Gilbert等发现应激反应能引起机体特殊部位分泌多种内源 性阿片肽.freele nta等5同时测定了体外循环过程中的β-内啡肽、促肾上腺皮质激素（ACTH）、 生长激素（GH）、糖皮质激素、胰岛素等的水平，指出应激反应时激素分泌的显著 变化。这些变化在麻醉诱导、切皮时以及体外循环中达到高峰，术后可逐渐恢复。 Guillemin等6研究发现，手术引起应激反应时，β-内啡肽合成增多的同时伴有 ACTH的分泌。β-内啡肽和ACTH均来源于垂体，受促肾上腺皮质激素释放因子（CR F）的调节，并受肾上腺的反馈控制。CRF、β-内啡肽和ACTH均自律性地保持内稳 态的稳定和调控疼痛。Bloom的研究表明6，脑啡肽在脑内的存在比内啡肽更为广 泛，它与β-内啡肽的浓度无相关关系。 因为内啡肽调节应激引起的镇痛状态，所以可以用以血浆内啡肽水平来推断中 枢类阿片通路活性的大致情况。手术创伤后临床上的疼痛程度可以用测定血浆内啡 肽判定。但由于许多内啡肽系统的动态成分以及各部位的复杂排列，所以用简单的 方法难以进行解释。目前使用的β-内啡肽的放射免疫分析法可以测定β-内啡肽的 免疫活性，但需要排除β-促脂素等的交叉反应5。 应激反应中，内源性类阿片肽自身产生许多生物效应，同时调节着许多激素的 反应。Roger等6认为β-内啡肽可以刺激GH、催乳素、血管加压素（AVP）、胰高 血糖素和胰岛素的分泌，抑制生长抑素的分泌。这些效应不是直接作用于垂体而产 生的，是通过影响下丘脑的传入神经而起作用的。 外源性的阿片类物质可作用于阿片受体，通过负反馈的调节来减少内源性阿片 物质的分泌。吗啡可以通过抑制内啡肽通路来减弱手术引起的激素和自主神经反应 ，减弱伤害性刺激经传入通路抵达下丘脑，并在应激状态下抑制垂体和肾上腺激素 的释放。例如应激反应使人体的血浆GH水平增高，如果事先使用阿片制剂治疗则人 体的血浆GH就减少，从而降低了手术的应激反应。 内啡肽系统与免疫作用 近年来应激激素以免疫系统作为标靶已逐步引起重视2。手术或创伤后，患 者常出现免疫功能的紊乱，这可能与内啡肽有一定关系。Shavit等指出，白细胞代 谢产物能直接刺激垂体ACTH和β-内啡肽的释放，阿片制剂作用于中枢神经系统会 影响机体免疫功能，从而提出了免疫-阿片类物质相互作用的理论。 阿片制剂和类阿片物质可与单核细胞、粒细胞、淋巴细胞和补体相结合，目前 ACTH和类阿片物质已在淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和血小板中检出。白细胞干扰 素虽不能从类阿片物质前体因子中衍生，但在结构上与其十分相似，并具有类阿片 肽或ACTH相似的生物效应。在离体试验中阿片类 药物会影响免疫功能的测定，而在体内试验时，如果注用阿片制剂或其他拮抗 药也能改变免疫过程和结果。 对异物抗原敏感的免疫系统能激发神经-内分泌的一系列连锁反应。在这个过 程中阿片类物质也起着作用，甚至由此而造成感染性休克。目前临床已应用纳洛酮 治疗临床感染性休克，显示了一定的疗效。 类阿片物质与心血管、呼吸反应 阿片类药物对心血管的反应已有大量研究报道2，Randich等指出心血管功能 的系统调节是和疼痛感觉调节系统紧密相连的。将类阿片肽注入脑内可导致长时间 的心动过缓，这可能与迷走神经受兴奋有关。吗啡有抗室颤的作用，并同时出现迷 走神经作用，给予阿托品或迷走神经切断术后这种保护作用就消失。芬太尼也有抗 室颤作用，特别是当应激反应激活交感神经系统时，但这种作用也可被迷走神经的 切断术所解除。 研究证实：休克时心血管功能障碍很可能是由于β-内啡肽作用于中枢神经系 统的阿片受体所致。在外周使用阿片受体拮抗药如纳洛酮能增强心肌变力变时性能 ，特别是在由交感传出维持血压的情况下更是如此。阿片类药物能抑制P物质、多 巴胺以及去甲肾上腺素的释放，反映了它对中枢神经系统许多部位的作用。 阿片类药物抑制呼吸，会延长手术后患者的置管时间。硬膜外给阿片类药物后 ，可能发生迟发性呼吸抑制，这是阿片与延髓和脑桥呼吸传导通路作用的结果，与 心血管调节的其它整合部位也有关系。向脑内注入类阿片肽，血压、心率和呼吸同 时发生改变。吗啡作为μ激动药对呼吸的抑制最明显，并与剂量成正比，潮气量下 降，大剂量时呼吸频率才受到影响，对CO2的敏感性降低。阿片类药物还抑制缺氧 反应，甚至到无反应的程度。 内啡