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新形势下如何做好病案借阅 病案是医务工作者完整地、准确地、客观地论述患者诊疗全过程的档案，是医疗教学、科研、统计信息、法律诉讼等方面的原始资料随着医疗体制的改革及医疗保险的实施，特别是《中华人民共和国侵权责任法》的出台，病案中记录的原始信息，如患者的既往史、现病史、诊断、各检查报告单，用药情况等等，些内容都将成为保险公司核保，理赔，公、检、法判明法律，伤残鉴定、事故、肇事、医疗纠纷及计划生育等方面的原始证明。为此，借阅病案的人员越来越，不规范的借阅行为也随之增多，现就此问题展开剖析，并提出有效对策，以使病案借阅管理工作规范化、制度化。 1 存在的问题 ??? 1.1 院外人员借阅病案存在的问题 ??? 1.1.1 借阅病案人员复杂:有公、检、法部门的，有当事人、肇事者的亲朋好友或委托人。 ??? 1.1.2 要求更改既往史的，因参加保险的用户在投保隐瞒病情的，担心保险公司拒赔，所以要求更改病历的既往史。 ??? 1.1.3 要求出具假病历的:如社会医疗保险，因在范围内报销所以要改写病历诊断，以便报销。 ??? 1.1.4 要求出具不实病案证明:如加重病情、伤情或更改婴儿出生日期等。 ??? 1.1.5 无借阅手续的:要求把病历借出复印。 1.2 院内工作人员借阅病案存在问题 ??? 1.2.1 院内工作人员以工作之便，替外人借用病历，使不宜外借的病历借出。 ??? 1.2.2 借出中有涂改或重新写“住院志”的，使病历有失真现象。 ??? 1.2.3 借出后有丢失的，如部分临床医师将病历借出后随手放，尔后病案工作人员催还时，竟然不知道放在何处。 1.2.4少部分医护人员缺乏知识专业性，将自己的病历借出后，自己保存，也就不再还了。 ??? 1.2.5 有些进修医生或实习医生在借阅病历时，没及时归还，随后回到原单位或实习期满，病历也就丢失了。 2 管理对策 ??? 病案借阅管理存在的主要问题是病案借阅制度不完善，行政管理措施不得力，病案管理人员工作责任心不强所造成的，为此，要解决这些问题，就要建立一套完整的病案借阅制度。 ??? 2.1 对于院外人员 ??? 2.1.1 由医教科负责受理复印或复制病历资料的申请。医教科核准、注明复印内容、签字后由病案室人员核对，登记后予以办理。 ??? 2.1.2 可查阅或复制病历的人员有:公安、司法机构、保险机构、患者本人或其代理人，死亡患者近亲属或其代理人。受理申请时，要求申请人按照下列要求提供有关证明材料:①申请人为患者本人的应当提供其有效身份证明;②申请人为患者代理人的应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;③申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;④申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;⑤申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。⑥公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由医教科核定签定，公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后，由病案室协助予以办理。 ??? 2.1.3 可以复印或者复制的病历资料包括:门诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书，手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 ??? 2.1.4 复印或者复制病历时，在申请人在场的情况下复印或者复制。 ??? 2.1.5 复印或者复制的病案资料经申请人核对无误后，医教科加盖公章。 ??? 2.1.6 病案室对于复印或者复制的病案资料要做好登记，并保留有关证明资料。 ??? 2.2 对于院内医务人员 2.2.1 病案室要严格管理出院病历，采取各种措施杜绝任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 ??? 2.2.2 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。 ??? 2.2.3 因教学、科研需要查阅病历的，需经医教科同意签字后方可查阅、阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。 ??? 2.2.4 本院医师借阅病案，经医教科同意签字后，要办理借阅手续，阅后按期归还。对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得更改病案上的所有内容，否则，应给予行政处理或??? 负法律责任。 ?2.2.5 强调本院工作人