肝硬化的标准化治疗.docVIP

肝硬化的标准化诊治 一 诊断：有脾肿大，脾功能亢进，腹水,肝功能不全表现，黄疸，内分泌失调及皮肤表现及B超，CT等检查。完整的诊断包括病因，病理，功能和并发症四个部分。病因诊断根据病史及相关检查如病毒性肝炎标志物等可明确。病理诊断，肝活检可明确。肝脏储备功能诊断 可用Child-Pugh分级标准。如下表： 临床生化指标 分数 1 2 3 肝性脑病 无 1-2 3-4 腹水 无 轻度 中度 总胆红素（umol/L） 34 34-51 51 白蛋白（g/L） 35 28-35 28 凝血酶原时间延长（秒） 4 4-6 6 总分；Child-PughA级5-6分，B级7-9分，C级10-15分。 二 鉴别诊断 1 肝，脾肿大 与血液病及代谢性疾病的肝脾肿大鉴别。 2 腹水的鉴别诊断 肝硬化腹水为漏出液，合并自发性腹膜炎为渗出液，以中性粒细胞增多为主。结核性腹膜炎为渗出液伴ADA升高，肿瘤性腹水比重介于渗出液与漏出液之间，腹水LDH/血LDH.1,可找到肿瘤细胞。腹水检查不能明确，可腹腔镜检查明确。 三 并发症的诊断和鉴别诊断 1 胃底食管静脉破裂出血 表现为呕血，黑便，在大出血暂停，血压稳定后，急诊胃镜检查（入院24小时内）可以明确出血部位和原因。 2 感染 发热的肝硬化需要确定有无感染及感染的部位和病原。应摄胸片，做痰培养，中断尿培养，血培养，有腹水进行腹水检查。 3 肝肾综合征 顽固性腹水出现少尿无尿，氮质血症，低血钠，考虑出现肝肾综合征。 4 原发性肝癌 患者出现肝肿大，肝区痛，血清甲胎蛋白持续升高或B超提示肝占位病变要高度怀疑，CT可确诊。 5 肝肺综合症 立位呼吸室内空气时动脉氧分压小于70mmHg或肺泡-动脉氧梯度大于20mmHg. 6 肝性脑病 意识障碍，性格行为异常，脑电图改变等。 四 治疗 （一）治疗原则 病因治疗，如酒精性肝硬化必须戒酒，乙型肝炎病毒复制活跃伴肝纤维化患者可抗病毒治疗。 （二）一般治疗 1休息 失代偿尤其出现并发症者卧床休息。2饮食 可予高维生素，易消化食物，严禁饮酒。食管静脉曲张者禁食坚硬粗躁食物。 （三）药物治疗 目前尚无肯定有效的逆转肝硬化的药物，甘草酸制剂可用于早期肝硬化的抗纤维化治疗，并已取得一定疗效。 （四）腹水 （1）控制水和钠的摄入。（2）利尿剂的应用首选醛固酮拮抗剂（3）提高血浆胶体渗透压。顽固性腹水的治疗 （1）排放腹水，输注白蛋白 （2）自身腹水浓缩回输，（3）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS），（4）腹腔-颈内静脉分流术。 （五）并发症的治疗 1 胃底食管静脉破裂出血 （1）重症监护 卧床，禁食，必要时输血。（2）控制急性出血 :药物治疗 垂体后叶素0.4u/min静脉打点滴;生长抑素及其衍生物如14肽生长抑素；气囊压迫术：使用三腔二囊管对胃底和食管下段气囊填塞。常用于药物止血失败者。 内镜治疗：内镜下注射硬化剂止血，皮圈套扎术，注射组织粘合剂。急诊手术和介入治疗（3）预防再次出血 食管静脉曲张出血者首选套扎。药物治疗，常用心得安2 自发性细菌性腹膜炎 主要致病菌革兰阴性菌。3 肝肾综合征 （1）早期预防和消除诱发肝肾衰竭的因素（2）避免用损害肾功能的药物；（3）提高血容量，改善肾血流，（4）腹水浓缩静脉回输。