肝脏良性肿瘤的诊治进展.docVIP

肝脏良性肿瘤的诊治进展 临床上肝脏良性肿瘤较恶性肿瘤少见，占肝脏肿瘤的10％～14％，有些类型还甚为罕见。近年来，随着影像学技术的不断进步与普及，以及肝脏病理学技术的发展，肝脏良性肿瘤的发现率也逐渐提高。除了肝血管瘤、肝腺瘤(HA)、炎性假瘤(IPT)外，尚有肝错构瘤、畸胎瘤、脂肪瘤、局灶性结节性增生(FNH)等，尤其是近年来局灶性结节性增生、炎性假瘤的发现率明显升高[1]。 一、肝脏良性肿瘤的诊断 在所有肝脏良性肿瘤中，肝血管瘤最为常见，约占85％。其临床表现随肿瘤大小、发生部位、生长速度、患者全身情况及肝组织损害程度而不同。肿瘤较小时无任何临床症状，多在体检时偶然发现，在有症状的肝血管瘤患者中，最常见症状为腹痛，表现为隐痛。当肿瘤增大，压迫邻近器官时，可出现上腹部不适、腹胀、上腹隐痛及嗳气等症状。巨大血管瘤可在上腹部触及肿块。肝血管瘤诊断主要依靠影像学检查，CT及MRI检查对其诊断均有重要的价值。CT诊断符合率可达95％，平扫时表现为边界清楚的低密度灶；在增强扫描时，几秒钟后可见低密度区呈周边增强，并逐渐增大向中央延伸，最初增强部分的密度同时逐渐减退，5～15 min后延迟扫描，病灶部分或完全呈等高密度改变，此为血管瘤的典型特 征。MRI对肝血管瘤的诊断具有特异性，即使小的血管瘤也能获得明确诊断。T1加权像上，呈均匀低信号，边缘清楚；常规T2加权像上，呈明显高信号，成为“灯泡征”。 除血管瘤外，其他肝良性肿瘤均少见，主要有肝腺瘤、肝脏炎性假瘤、肝局灶性结节性增生等。肝腺瘤占肝脏所有肿瘤的0.6％,占肝脏良性肿瘤的10.0％。其发病原因不明，国外报道多认为与口服避孕药有关。肝腺瘤呈圆形或卵圆形，表面光滑，有包膜或部分包膜，多为单发(70.0％)。显微镜下瘤细胞呈索状排列，较正常肝细胞体积大，少见核分裂相。肝细胞腺瘤发展缓慢、病程长。该病早期多无任何症状，当肿瘤增大时可有上腹饱胀不适、隐痛等症状。肝细胞腺瘤影像学检查尚缺少特异性征象，但CT检查可发现瘤周有低密度环，增强扫描时更为清晰，此可作为一相对特异的征象。凡是影像检查发现有肝脏占位性病变、年轻、全身情况好、病程长、甲胎蛋白(AFP)阴性、无肝炎肝硬化者，尤其是口服避孕药5年以上的中青年女性患者，应考虑到本病的可能。 肝脏炎性假瘤是较少见的肝良性肿瘤，是以肝脏局部非肝实质性细胞成分炎性增生形成瘤样结节为主要病理特征的病变。多数肝脏炎性假瘤患者无任何不适，仅在体检中无意发现，少数患者有腹痛、发热、消瘦、腹部包块、黄疸等，但均无特异性，该病影像学上的表现又酷似肝癌，因此临床误诊率可在75％以上。文献报道以下几点对诊断本病有所帮助：(1)全身状况良好、病程长、无明显临床症状。(2)无肝炎及肝硬化病史。(3)影像学检查无肝硬化，脾脏不大，病灶边界清晰，无血管受压、变窄及移位现象，有时可发现肿瘤与腹壁有粘连。(4)AFP 阴性。对高度怀疑本病时，可在B超或CT引导下行肿瘤穿刺活检，以获取较多标本进行病理诊断。 肝脏局灶性结节性增生也是一种少见肝良性病变，从大体上看为一边界清晰、质中、无包膜、黄褐色实质性肿块，镜下见结节由增生的肝细胞组成。肝脏局灶性结节性增生仅20％表现为右上腹隐痛不适、肝肿大或右上腹肿块等非特异性症状。其准确的定性诊断多依赖于活组织检查。 其他极为少见的肝良性肿瘤包括肝错构瘤、肝脂肪瘤、肝畸胎瘤、肝纤维瘤、淋巴管瘤、神经鞘瘤、血管上皮细胞瘤等，它们在临床表现、影像学检查方 面均无特异性，与肝脏恶性肿瘤难以完全区分开来。 总之，肝脏良性肿瘤多无特异的临床及影像学表现，临床诊断比较困难，临床上经常遇到将肝癌误诊为良性肿瘤而延误治疗的病例。与肝脏恶性肿瘤相比，二者的预后相差甚远，因此肝脏良性肿瘤的鉴别诊断显得非常重要，其鉴别要点主要有以下几点：(1)肝炎史及肝硬化是鉴别肝癌与肝良性肿瘤最重要的临床依据。据统计，肝癌合并肝硬化者占86.5％，HBsAg阳性者占70.0％，抗HBV阳性率为72.1％，而肝良性肿瘤的HBsAg阳性率不超过10％,且良性肿瘤合并肝硬化者非常少见。因此是否合并肝硬化是鉴别肝脏良性与恶性肿瘤的重要指标之一，只要患者合并肝硬化，肝脏肿瘤应首先考虑为肝癌。(2)肝脏良性肿瘤多发生于青少年，无肝炎史，化验检查HBV、AFP、癌胚抗原(CEA)、CA19-9等均为阴性。(3)影像学检查除血管瘤、肝囊肿、囊腺瘤及脂肪瘤有较典型的表现外。其他类型的肿瘤很少有特征性的表现。诊断必须结合病史、临床表现、实验室检查及影像学检查进行综合分析，而不能仅凭某一项检查结果轻易得出肝良性肿瘤的结论。(4)确诊肝良性肿瘤应慎重，如确实无法鉴别者应密切观察或视为恶性肿瘤予以手术切除[2]。(5)即使诊断为肝良性肿瘤也应定期随访，观察其大小变化，在随访过程中若发现肿瘤逐渐增大，应及时