创伤救治中容易但不容忽略的若干问题论文.docVIP

　　创伤救治中容易但不容忽略的若干问题论文 .freela life support）课程时对所有参与创伤救治人员（尤其是在创伤病人院前救治到收治入院后最初几个小时内与病人有关联的任何医师）进行训练的基础程序。该训练课程包括从救治最初时间开始的诊断方法，鉴别诊断和维持生命体征的各项诊疗措施，其中将救护人员对“黄金小时”含义的理解特别作为最重要的训练内容之一，以强化救护人员“快字当头”的责任意识。国内创伤救治人员的培训应当很好地加以借鉴，通过个体与团队的培训以及各个救治程序和环节的磨合，使救护人员真正理解和树立“黄金” 或“白金”意识，以便使严重创伤病人的救治“绿色通道”得以真正建立并行之有效。 从许多临床抢救实例的经验或教训来看，这的确是一个观念和意识的问题，而并非仅仅是医疗条件的问题。 加强对创伤救治人员培训的目的除了上述争分夺秒的时间观念外，还在于通过简明扼要的规范诊疗和救治程序，使早期参加救治的人员在最短的时间内对病人进行最有效的评估和检查，以最大程度地降低创伤病人的漏诊率。要做到这一点，各创伤救治中心应当制定适合于自己的并且能有效落实的救治流程和人员培训方案。有许多很好的建议或措施值得推广，例如在接收创伤伤员较多的医疗机构，为了能更迅速对伤员实施救治，必须常规准备至少一个能够在任何时候开放并利用的手术间，以及相关救治设施（如带有加压装置的充填好冲洗液的压力传感器、加温液体等）和救治人员。 在ATLS 训练程序中列出的“优先救治措施”以英文词汇ABCDE 冠名排序，即：A、气道处理（air elastic bougie），即插管管芯 7） 弯头气管导管（parker 导管） 8） 逆行插管 9） 喉罩（laryngeal mask airin，到达手术室之前平均为50min。限制输液组在此期间平均输入液体约800ml。立即复苏组在同样的时间内平均输入晶体溶液2500ml 以及130ml 血液。两组病人到达手术室时的血压基本相似，未复苏组能达到自主止血，所接受的输液量少于立即复苏组，但无统计学差别。延迟复苏组痊愈出院率明显改善并高于立即复苏组（70%与62%，P=.04）。洛杉矶医学中心1996 年的一项关于创伤的回顾性报告支持上述结果。病人都是由私人交通工具送到医院，未进行过院前复苏，其预后明显好于那些由相关医疗救治机构运送来的病人，即使是受伤程度极为严重的病人也是如此。一项来自出血性创伤病人中对预后情况的回顾性调查也表明，病人在最初的复苏期间通过商用快速输液系统（RIS）接受液体治疗的存活率仅为56.8%，对照组为71.2%（P＜0.001）。 目前认为，低血压能使机体自行解决出血问题。一旦达到止血，在不需要外源性的液体补充情况下血压可得到逐渐提升。目前尚无依据证明MOSF 是由于复苏延迟的作用所致。早期液体复苏的理想目标应达到这么一种生理学状况：即对活动性出血的病人补充液体时，在偏多则增加出血量，而偏少则引起低灌流的困境之间寻求平衡，逐渐抵达最终目标。 表 早期液体复苏的目标 维持收缩压在80－100mmHg 之间 维持血球压积在25%－30%之间 维持凝血时间和部分凝血活酶时间在正常范围 维持血小板数＞5 万 维持血浆离子Ca 在正常范围 维持中心温度＞35℃ 维持氧饱和度 防止血清乳酸增加 防止酸中毒加重 对有限的低灌流给予液体补充是力求在合适的血压与出血量之间的平衡。 2、选择液体治疗开始的时机还是液体种类。 容量治疗所用的液体种类大体上分为晶体和胶体两大类，选择的基本原则在于补充的容量能够在有效循环内维持的时间。晶体溶液在血管内外的分布迅速，对于严重创伤血容量的维持难以持久；胶体溶液能够在血循环中维持数小时，有利于生命体征的维持和组织的灌流，但对于其真正的救治价值仍有争议。高渗盐水近年来单独应用的趋势减少，与羟乙基淀粉或右旋糖酐的合剂相继问世，对早期血容量的恢复有明显的改善。最新的临床研究认为高渗盐水的浓度4.2%更好于7.5%（霍姆），可以更好地避免临床应用中出现的高钠问题。 积极的液体补充所造成的许多风险均与循环血容量的稀释有关。由于对这一事实的认识以及对献血安全性的继续改进，血液制品在出血性休克早期治疗中的应用明显增加。人们已经充分认识到，在严重创伤救治中维持适当的血球容积可减少全身性缺血的危险，血浆的早期应用也可避免稀释性凝血病发生的可能。因此，在经过一段时间的“液体复苏开始时间比液体种类选择更重要”的临床实践之后，人们又转而强调“复苏液体的成分与其输注速度和应用时机同等重要”的救治观念。 3、创伤控制外科概念。 在一项接受急诊手术治疗的严重创伤病人的回顾性资料中，以输血数量为基础对其短期治疗结果进行了评价。141例病人在术前和术中复苏期接受了20U 以上的库存红细胞的输注，输血单位的数量对生存