第3章 病案质控培训.pptVIP

市病案质控中心总结（2012年） 新住院病案首页填写说明 门急诊病历书写规范 填写说明 新生儿情况填写 从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。 产妇病历应当填写“新生儿出生体重”； 新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。 出生地 指患者出生时所在地点 籍贯 指患者祖居地或原籍 职业 按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。 根据患者情况，填写职业名称，如：职员。 填写说明 婚姻 指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”内填写相应阿拉伯数字。 现住址 指患者来院前近期的常住地址 户口地址 指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写 工作单位及地址 指患者在就诊前的工作单位及地址 联系人“关系” 指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。 对于非家庭关系人员，统一使用“其他”，并可附加说明，如：同事 填写说明 入院途径 指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。 转科科别 如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。 实际住院天数 入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。 门（急）诊诊断 指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断 身份证号 除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。 门急诊病历书写规范 天津病案质控中心 门急诊病历特点 内容简捷 缺乏规律与连续性 就诊医疗机构不固定 就诊时间随机性 要求记录及时性 门诊病历管理规定 医疗机构病历管理规定：在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）病历由医疗机构负责保管。没有在医疗机构建立门（急）病历档案的，其门（急）诊病历资料由患者自行负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。 门急诊手册的管理 手册由病人自行保管。遗失不补 必须用水笔记录，签字清晰可辨 不得随意涂改。严禁任何人伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历 就诊时实名就医，为患者一人专用，不能相互借用及串用 诊治过程产生的所有检验、检查报告单，均应由接诊医生为病人或协助病人，粘附或装订到病历手册上，方便病人就诊携带 门急诊手册的管理 因病情需要留观者，应将固定格式的留观病历或离观小结附上 对于有争议、疑问、潜在纠纷的特殊病人，就诊后病历手册交给病人时，应在流水登记日志内书面记录“患方取走病历”字样并请患方签字备查 社区门诊病历同时记录流水登记日志（本区县卫生局制定）作为区域就诊记录存档。有门诊电子病历单位可不做书面流水记录。方便和保障随时调取 门急诊手册的管理 社区医疗机构的门诊日志保存至少五年 乡村卫生院因属地所限，患者携带使用门诊手册意识及用途不大，考虑可以只记录接诊日志，强化记录联系方式以便及时沟通。但病情疑难复杂者，应及时书写病历手册并要求病人保管，复诊必带。超过2-3天诊治效果不佳者应根据日志记录补写诊治期间全部诊治经过，以及转诊到上级医院的理由 门(急)诊病历内容 门诊病历封面、首页、病历记录、化验单(检验报告)医学影像检查资料等 封面内容应当包括患者姓名、性别及年龄，记录新生儿年龄时应具体到日，记录婴儿（1个月至12个月）年龄时应具体到月，记录幼儿（1岁至3岁）年龄时应具体到岁、月，3岁以上记录到岁 门(急)诊病历内容 首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、住址、联系电话及药物过敏史等 所有门（急）诊就诊患者必须书写门（急）诊手册，并在患者就诊时完成 没有在本医疗机构合法注册的实习进修医师书写的门急诊手册须有上级医师签名 电子病历格式参照本标准 门(急)诊病历书写要求 包括初诊病历记录和复诊病历记录 初诊病历记录书写要求： 病历首页项目要填写清楚，不得空项、