肝癌介入治疗规范化方案.docVIP

一、肝癌综合性介入治疗规范 原发性肝癌是一种恶性程度很高的恶性肿瘤,大多数病例发现时已无外科手术指征,能够外科手术切除者仅占28%。不能手术切除的中晚期肝癌患者的平均生存期仅3~6个月。虽然肝动脉灌注化疗(HAI)和栓塞(HAE)治疗不能手术切除的中晚期肝癌取得了良好的效果,已被公认为是肝癌非手术疗法的首选方法,但是原发性肝癌介入治疗的远期疗效并不理想,≥5年生存率仅9.0%~16.2%。肝癌的介入治疗在我国虽然已开展了近20年,但很不规范,不论是对适应证的掌握,还是在介入治疗的方法上都很不一致,不仅影响了肝癌患者的介入疗效,而且还造成了一些不必要的药品浪费。 1、严格掌握肝癌介入治疗适应证 1.1　肝动脉化疗(HAI)适应证 (1)失去手术机会的原发或继发性肝癌; (2)肝功能较差或难以超选择性插管者; (3)肝癌手术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗。 1.2　HAI禁忌症无绝对禁忌症,但对于全身情况衰竭者,肝功能严重障碍,大量腹水,严重黄疸及白细胞3000者,应禁用。 1.3　肝动脉栓塞(HAE)适应证 (1)肝肿瘤切除术前应用,可使肿瘤缩小,有利于切除,同时能明确病灶数目,控制转移;(2)不能手术切除的中晚期肝癌,无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率70%;(3)小肝癌;(4)外科手术失败或切除术后复发者;(5)控制疼痛,出血及动静脉瘘;(6)肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术。 1.4　HAE禁忌证 (1)肝功能严重障碍,如:严重黄疸[胆红素51μmol/L,ALT120 U(视肿瘤大小)]、凝血机能减退等。大量腹水或重度肝硬化,肝功能属Child C级;(2)门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞,侧支血管形成少者;(3)感染,如肝脓肿;(4)癌肿占全肝70%或70%以上者(若肝功能基本正常,可采用少量碘油分次栓塞);(5)白细胞3000;(6)全身已发生广泛转移者;(7)全身情况衰竭者。 1.5肝动脉化疗栓塞术操作程序 采用Seldinger方法,经股动脉穿刺插管,导管置于肝总动脉造影,对比剂总量为30~40ml,流量为4~6 ml/ｓ。图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。若发现肝脏某区域血管稀少或缺乏,则需探查其他血管(此时常需行选择性肠系膜上动脉造影),以发现异位起源的肝动脉或侧支供养血管。在仔细分析造影片表现,明确肿瘤的部位、大小、数目及供血动脉后,超选择插管至肝固有动脉或肝右、左动脉支给予灌注化疗。用生理盐水将化疗药物稀释至150~200ml左右,缓慢注入靶血管。化疗药物灌注时间不应少于15~20min。然后,注入碘油乳剂和/或明胶海绵栓塞。提倡用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂,经导管缓慢注入。碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡灵活掌握,透视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现少许门静脉小分支影为界限,通常为10~20ml,一般不超过30ml。碘油如有返流或滞留在血管内,应停止注射。如有肝动脉门静脉瘘和/或肝动脉 肝静脉瘘,可先用明胶海绵或不锈钢圈堵塞瘘口,再注入碘油,或将适量明胶海绵颗粒和/或少量无水乙醇与碘化油混合,然后缓慢注入。 肝癌TAE治疗原则:(1)先用末梢类栓塞剂行周围性栓塞,再行中央性栓塞。(2)碘油用量应充足,尤其是在首次栓塞时。(3)不要将肝固有动脉完全闭塞,以便于再次TAE,但肝动脉门静脉瘘明显者例外。(4)如有2支或2支以上动脉供应肝肿瘤,应将每支动脉逐一栓塞,以使肿瘤去血管化。(5)肝动脉 门静脉瘘较小者,仍可用碘油栓塞,但应慎重。(6)尽量避免栓塞剂进入非靶器官。 栓塞后再次肝动脉造影,了解肝动脉栓塞情况,满意后拔管。穿刺点压迫止血10~15 min,局部加压包扎。介入术后穿刺侧肢体需制动,卧床8~12 h,观察生命体征、穿刺点有无出血和双下肢足背动脉搏动情况。 1.6肝癌介入治疗注意事项 (1)碘油栓塞时应始终在透视下监视,若碘油在血管内流动很慢,应暂停注入,缓慢推注肝素生理盐水冲洗,待血管内碘油消失后再注入碘油。若注入肝素生理盐水,仍不能使碘油前行时,应将血管内碘油回抽入注射器内。切忌强行注射,以免误栓非靶部位。(2)在注入碘油的过程中,患者可有不同程度肝区闷痛、上腹疼痛等症状,经导管注入2%利多卡因可以缓解,一般总量为100~500 mg。少数患者可出现心率变慢(50次/ min)、胸闷,甚至血压下降,此时应停止操作,并及时给予患者吸氧,经静脉注入地塞米松10 mg、阿托品0.5~1.0 mg,持续静脉滴注多巴胺60~100mg。待心率、血压恢复正常后,再酌情处理。(3)对于高龄肝癌患者(≥65岁),或肝硬化较重患者,但不伴门静脉主干或大支癌栓、肝功能指标正常或轻度异常、无或少量腹水者,可超选择插管于肿瘤供养动脉,给予