三下乡合作医疗调查问卷.docVIP

新型农村合作医疗我们正在进行一项关于“新型农村合作医疗”的课题研究，其目的在于了解农民对新型农村合作医疗制度的知晓情况、新型农村合作医疗在农村的实施状况及农民对新型农村合作医疗制度的满意程度，从而为相关部门改进新型农村合作医疗政策提供决策建议。您是我们通过严格的科学抽样选中的访问对象之一，您的支持对于我们的研究有十分重要的意义。 本次调查以不记名的方式进行，调查数据只用于统计分析，不会给您带来任何不利影响。您的回答不涉及是非对错，只要您按照自己的实际情况逐一回答我们提出的每个问题，您的回答对我们的研究就有价值。我们保证对您的个人信息严格保密，谢谢您的合作。 一、个人与家庭基本情况 1、您的性别 （ ） （1）男 （2）女 2、您的年龄 （ ） （1）18-24岁 （2）25-34岁 （3）35-44岁 （4）45-54岁 （5）55-64岁 （6）65岁以上 3、您的文化程度 （ ） （1）未受过正式教育 （2）小学 （3）初中 （4）高中/中专/技校 （5）大专 （6）本科以上 4、您的婚姻状况 （ ） （1）未婚 （2）已婚 （3）离婚未再婚 （4）离婚后再婚 （5）丧偶未再婚 （6）丧偶后再婚 b)不回答 5、您当前的主要职业身份是 （ ） （1）农村农业劳动者 　（2）农村个体经营户 　 （3）农村私营企业工人 （4）农村集体企业工人 （5）城镇农民工 （6）农村私营企业层管理人员　　　 （7）农村集体企业管理者 （8）农村技术人员 　　（9）农村基层管理者　　 （10）农村私营企业主　　 （11）无业人员　　 　（12）其他（请注明） 　　　　　 6、您在村里是否正担任或曾经担任过村干部或乡镇干部？ （ ） （1）从未担任过 （2）过去是，现在不是 （3）过去不是，现在是 （4）过去是，现在仍是 7、您家里有 口人（A7.1），有 代人（A7.2）。其中， 平时住在一起的有 口人（A7.3），在外地打工、上班、上学或经商的有 人（A7.4）。 8、以您家目前的经济状况，您认为您家属于下列哪种情况？ （ ） （1）经济上很宽裕 （2）经济上比较宽裕 （3）钱基本够用 （4）钱不太够花 （5）经济上非常紧张 9、以您家目前的经济社会地位，您认为您家目前在村里属于哪一个层次？ （ ） （1）上层 （2）中上层 （3）中间层 （4）中下层 （5）下层 10、对于您家而言，家庭收入的最主要来源是 （ ） （1）种地及出售农产品收入　 （2）个体经营收入　　　　（3）企业利润收入　　 （4）本地打工收入　　　　　 （5）集体企业工资收入　　（6）基层干部工资收入（7）外出打工收入　　　　　 （8）其他（请注明）　　　　　 11、在过去一年中，您家的总收入大约是多少钱？（包括所有家庭成员的所有收入，请您 告诉我们具体的数字）。 元 （访问员请根据被访者的回答填写，被访者的家庭年收入属于以下哪个区间） （ ） （1）1000元以下 （2）1000-4999元 （3）5000-9999元 （4）10000-14999元 （5）15000-19999元 （