医学案例分析告.doc

案例分析报告 受训人员： 撰写日期： 年 月 提报单位： 案例题目： 督导: 护士长: 题目 一、案例介绍 （一）基本数据 吕XX，女，65岁，无明显诱因的反酸、烧心、腹胀、体重下降、上腹部隐痛，于2014年8月14日入院。 （二）入院原因及主要治疗经过： 2014年4月出现无明显诱因的反酸、烧心，尤其在进食以后更为明显，并且症状呈进行性加重。2个月后开始出现上腹部的隐痛不适，进食后尤其明显，饱腹感明显，食欲下降，无明显恶心、呕吐或呕血，在当地医院按照“胃炎”治疗1个月后稍有好转。2014年7月开始感觉乏力，体重下降较快，较比2个月前下降4公斤，并且大便干燥色黑，遂入院进一步检查。 （三）目前身体状况主诉患者： 上腹部的隐痛不适，进食后尤其明显，饱腹感明显，食欲下降，无明显恶心、呕吐或呕血，乏力，体重下降较快，较比2个月前下降4公斤，并且大便干燥色黑。 （四）身体评估、心理社会评估 老年女性，销售，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。 （五）家族史： 否认胃癌家族史。 （六）既往史 既往史无特殊。 （七）实验室及其他检查结果 时间 项目 结果 意义 8-14 胃镜 胃角溃疡，转我院查血常规、肝肾功未见异常，血癌胚抗原（CEA）2.89 ng/ml（正常参考值0~5.0 ng/ml）。复查放大胃镜示，胃角可见一直径约1.2 cm×1.0 cm类圆形溃疡，底覆黄苔，周围黏膜充血水肿，呈结节样隆起，喷洒肾上腺素后局部变白不明显，活检质韧 早期 HYPERLINK /wiki/gather.php?q=%E8%83%83%E7%99%8C \o \t /gi/case-article/_blank 胃癌，Ⅲ型（中高分化腺癌，侵及黏膜肌层，无淋巴结转移 8-20 病理结果 重度不典型增生（高级别上皮内瘤变），癌变不除外。 中高分化腺癌 8-20 CT 未见腹腔重大淋巴结和其他器官转移 用药 EOX方案进行化疗，表柔比星60mg/m2,静脉滴注第1天；奥沙利铂80mg/m2，第1天；卡培他滨1000mg/m2分两次口服，第1~14天；21天为一个周期，共三个周期。化疗3个周期结束以后进行CT或者胃镜检查，1周后接受胃癌根治术手术治疗。该治疗方案常见不良反应为恶心呕吐、白细胞减少、手足综合征、肝功能异常、腹泻、胸闷等。 文献查证 （一）疾病相关 陶德友[1]（2013）在对30例胃癌患者进行EOX辅助化疗与手术治疗后，其3年、5年生存率分别为54%和41%，远远高于常规治疗的40%和15%，由此可见针对胃癌患者实施EOX新辅助化疗是安全的，其毒副反应可控制,可耐受。可以提高手术切除率和根治率,预后好。 尚红娟[2]（2013）在对86例胃癌患者进行研究后发现EOX方案对患有Ⅲ、Ⅳ期胃癌的患者实施新辅助化疗的临床效果非常明显。 陈文军[3]（2013）在研究新辅助化疗对进展期胃癌的首选治疗方案的研究中发现EOX方案比FOLFOX方案更为有效，尤其是对年轻患者EOX方案是更为适合的术前化疗方案。 陈晓宇[4]（2015）就传统开腹手术、腹腔镜手术及ESD分别在早期胃癌治疗中的应用进行了综述。微创手术治疗早期胃癌将逐渐代替开腹手术,成为早期胃癌治疗的主要手段。 范东风[5]（2011）指出对早期胃癌的早发现早行手术切除可防止病情进一步发展,终止胃癌的自然进展,切除术后对早期胃癌给予化疗可防止恶性肿瘤转移,降低死亡率,延长生存时间并提高患者生活质量。? （二）护理问题及措施 倪元红[6]（2009）指出胃癌患者的护理以术前心理护理和健康教育为主，术后保温、术后疼痛护理、早期进食和早期活动护理，并发症观察是胃癌患者外科治疗是否能够顺利进行的护理重点内容。 张玲妹[7]等（2011）指出胃癌患者在手术前的焦虑状态较为常见，对其进行一定的干预，能够减少焦虑发生程度，有利于外科手术治疗的顺利完成。 潘丽丽[8]（2014）认为胃癌化疗患者在化疗期间所发生的不良反应，直接影响到其治疗依从性。通过适当的护理干预能够提高胃癌患者的适应能力，减轻消化道反应和神经毒性，提高后续治疗的依从性。 易昌华[9]（2012）认为针对胃癌患者进行围手术期的护理干预，能够提高患者的满意度和治疗依从性，有利于胃癌患者的术后恢复。 陶海娃[10]（2014）认为对胃癌患者进行一定而心理干预，能够有效的改善胃癌患者术后的生存质量，提高机体细胞免疫功能。 焦洁[11]（2014）认为