《病历书写基本规范》实施细则_.docVIP

《病历书写基本规范》实施细则第一部分 病案书写基本要求1、住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，不允许使用纯蓝墨水。门（急/夜）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。2、过敏药物、上级医师修改病历、化验单中异常化验结果的标注、“首次病程记录”上级医师查房标记、“术后首次病程记录”、皮试“阳性”及医嘱中的“取消”字样均用红墨水笔。3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式（如：10%KCl等）。4、疾病诊断依照《国际疾病分类ICD—10》书写。5、简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写。病历书写过程中出现错字时，应当用双线“=”划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或除去原来的字迹。一页中错字、漏字、改错不得超过3处或使用非医学术语及不正确使用医学术语超过1处的，需重新书写病历。上级医师修改病历时，应当注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辨。6、上级医师的修改病历必须在相关记录后24小时内完成；发生医疗争议和归档的病历不能再修改。上级医师修改病历时，应当注明修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辨。7、任何记录均应注明“年、月、日”，如“2002—11—6”。首次病程记录、术后首次病程记录、危重病客的病程记录、抢救记录及死亡记录应注明时、分，按24小时计时书写，如“2002—11—6，18：45”。8、病历中每张用纸均须填写病客姓名、住院号、科别及用纸次序页数。9、度量单位必须用法定计量单位，血压用mmHg。填写选择项目时，有选择项请用“√”划住所选择项目，没有的内容用斜线销空。10、入院记录、首次病程记录及术后首次病程记录由住院医师或以上医师书写，不能由实习、进修医师书写。手术记录由术者书写，特殊情况由一助书写，但术者必须在术后48小时内审阅签字。日常记录可由实习医师、进修医师和试用期医师书写。11、因抢救急危病客，未能及时书写病历的，有关医师应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。12、病客每次住院需使用同一病案号。13、对按照有关规定需取得病客书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由病客本人签署同意书。病客不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人（指监护人）签字；病客因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救病客，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医院负责人或者被与授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向病客说明情况的，应当将有关情况通知病客近亲属，由病客近亲属签署我院的“知情委托书”后，方可由其签署相关的同意书，并及时记录。病客无近亲属的或者病客近亲属无法签署同意书的，由病客的法定代理人或关系人签署“知情委托书”后，方可由其签署相关的同意书。 第二部分 入院记录书写要求 1、入院记录必须在采取病史和体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字必须确实可靠，简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断；对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性材料应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。病客提及以前所患疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期（或年龄）及地点，急性病宜详细询问发病时刻。2、入院记录应尽可能于次晨，上级医师查房前完成，最迟须在病客入院后24小时内完成。因抢救急危病客，未能及时书写病历的，有关医师应当在抢救（急诊手术）结束后6小时内据实补记，并加以说明。但是，必须先书写详细的病程记录。3、上级医师必须及时审阅入院病历，最迟在病客入院后48小时内完成，并做必要的修改和补充。修改后，修改者用红墨水签名和签日期。4、体格检查中的神经系统描述，反射不存在用“—”表示，减弱用“+”表示，正常用“++”表示，亢进用“+++”表示，阵挛用“++++”表示。5、入院诊断从病历中线开始书写，不允许下“腹疼待诊”、“晕厥待诊”的诊断。不能确诊的入院诊断要求书写医师所考虑的疾病名称，并在其后打“？”。如“宫外孕？”“急性阑尾炎？”。6、最后诊断要求在病客入院3天之内确定并书写在病历上，病客入院1周仍未确诊的必须组织全科进行疑难病例讨论，全科讨论未确诊的要积极进行全院讨论或院外会诊（同时上报医务部）。7、最后诊断必须由科主任或科主任指定的主治医师或副主任医师书写，并签全名，时间应写主要诊断的确诊时间。8、入院病历中的辅助检查是指：（1）入院前1周所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果；（2）本院24小时内主要实验室检查，如血、尿、大便常规检查和X线、心电图检查等；（3）入院前