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丙肝继续教育 主要内容 丙肝流行状况——兵临城下，任重道远 慢性丙肝的临床治疗现状——跃马巅峰 治疗策略 中国丙肝防治指南 利巴韦林——不可或缺的关键用药 丙肝治疗中的不良反应及处理 慢性丙肝治疗的展望——志存高远 治疗对象 只要确证为血清HCV RNA阳性的丙型肝炎患者就需要抗病毒治疗。 最近研究显示，对于ALT正常或轻度升高患者，只要HCV RNA阳性也应治疗。 治疗目标 可能影响丙肝疗效的因素 目前治疗丙肝的临床药物 干扰素类 普通干扰素（IFN） 聚乙二醇干扰素 第一代聚乙二醇干扰素α-2b(12KD) 第一代聚乙二醇干扰素α-2a(40KD) 利巴韦林 慢性丙型肝炎患者对干扰素治疗的病毒学应答反应过程 利巴韦林的治疗机理 卓越源于设计——更优化的药代动力学 Peg-IFN?-2b (12KD)不能真正一周抑制病毒 第二代PEG干扰素－真正一周一次抗病毒 各种治疗应答的定义 持续性病毒学应答 （SVR） 在治疗结束随访24周结束时仍旧检测不出 HCV RNA  治疗结束时病毒学应答 （EOT） 在治疗结束时检测不出 HCV RNA  无应答 在治疗结束时仍能检测出 HCV RNA 反跳 在治疗期间检测不出 HCV RNA ，但是后来又检测出 HCV RNA 复发 在治疗结束时 HCV RNA 阴性，但是在随访期 HCV RNA 阳性 生化应答 血清ALT恢复正常 组织学应答 在随访期结束时整个组织学活性指数（HAI）评分（Knodell评分系统2）改善 ≥2 分 丙肝临床研究进展 派罗欣+利巴韦林治疗所有基因型和病毒载量的慢性丙肝患者都优于普通干扰素+利巴韦林 PEG IFN?2b + 利巴韦林只在基因1型低病毒载量患者比普通干扰素+利巴韦林治疗更有效 基因1型患者需要治疗48周 基因2/3型患者需要治疗24周 独特的治疗12周时疗效预测 治疗 12 周时的预测结论 慢性丙肝的SVR可以根据12周时的早期病毒学应答预测 如果取得12周的早期病毒学应答，并保持全量治疗，预期的SVR 75% 基因1型病人如果未取得早期病毒学应答，可考虑中断治疗 取得SVR，是否意味着疾病被治愈？ 997例获得SVR的患者接受长期随访： 163例单纯HCV感染患者接受派罗欣单药治疗 741例单纯HCV感染患者接受派罗欣+利巴韦林联合治疗 93例HIV–HCV共感染患者接受派罗欣+/-利巴韦林治疗 不再接受其他治疗 5年中每年检测血清HCV RNA COBAS AMPLICOR? HCV Test v2.0 (检测限为50 IU/mL) 随访五年，超过99%的患者无复发 997名经派罗欣?单药治疗或联合利巴韦林治疗后，达到SVR的患者，历经5年的长期随访，仅有8例在平均2年后HCV RNA转为阳性，且不排除他们属于再次感染的可能性。 派罗欣联合治疗方案从III期临床到此后的真实临床治疗始终呈现理想的SVR率 两种PEG干扰素的疗效对比：PRACTICE研究背景 回顾性数据收集 派罗欣或聚乙二醇干扰素α-2b+RBV治疗 从2000至2007 (完成治疗) 在23个参与研究的德国HCV治疗中心，各地派罗欣 + RBV与聚乙二醇干扰素α-2b + RBV的疗效和安全性具有可比性 PRACTICE: 研究设计 通过两种配对分析方法进行ITT分析:1) 配对标准1 (MP1): 1. 相同的基因型和病毒载量分类 (LVL或HVL) 2. 相同的年龄 (差异3y) 和BMI (变异率≤ 2 kg/m2) 3. 相同的慢性丙肝病史(初治, 复发, 无应答, 早先治疗的方式), 等. 2) 配对标准2 (MP2): 1. 相同的RBV累积剂量 ≤60%; 60～≤80%; 80～ ≤100%; 100% 配对研究分析结果 结果: 派罗欣治疗是获得SVR的阳性预测因子 利巴韦林——不可或缺的关键用药 派罗欣?联合治疗方案 —利巴韦林有效预防复发，提高SVR率 利巴韦林暴露剂量与聚乙二醇干扰素的暴露剂量几乎同样重要 当利巴韦林用药剂量10 mg/kg/天，SVR率呈剂量依赖性 利巴韦林累积暴露剂量和SVR率 —完成治疗的基因1型患者 利巴韦林用药剂量15 mg/kg/天，贫血发生率呈剂量依赖性 治疗中利巴韦林减量原则—不宜减量过快（建议200 mg/次） 通过使用EPO维持利巴韦林用药剂量可以明显提高SVR率 利巴韦林是慢性丙肝临床治疗方案不可或缺的关键药物 利巴韦林是联合治疗方案中的关键药物，对获得SVR的与聚乙二醇干扰素几乎同样重要 利巴韦林可以有效预防突破和复发，提高SVR率 设计临床试验和诠释临床研究结果都应该考虑到患者的利巴韦林用药情况 结 论