定点零售药店表.docVIP

NO: 随县基本医疗保险 定 点 零 售 药 店 申 请 书 申请单位：_随县淮河镇仁济大药房_ 申请时间：2016年4月1日 随县人力资源和社会保障局印制 填 表 说 明 一、该表用钢笔填写或打印，要求内容真实。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。 三、零售药店向随县人力资源和社会保障局提交本申请书时，要附加以下材料： 1、药品经营企业许可证及复印件、企业营业执照的副本及复印件； 2、《药品经营质量管理规范认证(GSP认证)证书》及复印件； 3、职工参加社会保险凭证; 4、执业药师等药学技术人员的资格证书、注册证原件及复印件； 5、专业技术人员及营业员名册和药监培训合格证（上岗证）复印件； 6、药品经营品种价格清单及上两年度业务收支情况表； 7、1年内未因违规行为被药监、物价等部门处罚的证明材料； 8、内部管理各项规章制度； 9、房契或租房协议及复印件。 药 店 名 称 随州市随县淮河镇仁济大药房 是否连锁 否 药 店 地 址 随州市随县淮河镇龙凤街428号 所 在 地 随州市随县 街 道、（镇） 龙凤街428号 药品经营许可证证号 鄂10DaIIIS091 法 定 代 表 人 刘忠敏 营业执照注册号 421321600350966 邮 政 编 码 431528 社会保险登记证编号所 有 制 形 式 个人工商户 联系人 刘忠敏 联 系 电 话GSP认证证书编号 HB10-Da-2016S091 正式开业时间 2004年1月 营 业 面 积 70M2 开户银行及帐号 中国农业银行 账号：6228453278039141176 是否独立法人 是 人 员 构 成 合计3人 其中：执业药师1人 药 师1人 坐堂医师0人 其它药剂人员1人 执业药师姓名： 性别：刘雅静 执业证号：Z执业药师姓名： 性别： 执业证号： 经营药品品种情况 类 别 处方药品种数 非处方药品种数 品种数合计 医保药品 自费药品 销售情况 年 度 药品销售额 保健品销售额 其它销售额 销售额合计 2014年 160000元 10000元 5000元 175000元 2015年 180000元 15000元 5000元 200000元 定点零售药店资格申请所附证件清单 序号 证件名称 证件 编号 证明对象 是否原件 1 药品经营企业许可证及复印件 2 企业营业执照的副本及复印件 3 《药品经营质量管理规范认证(GSP认证)证书》及复印件 4 职工参加社会保险凭证 5 执业药师等药学技术人员的资格证书、注册证原件及复印件 6 专业技术人员及营业员名册和药监培训合格证（上岗证）复印件 7 药品经营品种价格清单及上两年度业务收支情况表 8 1年内未因违规行为被药监、物价等部门处罚的证明材料； 9 内部管理各项规章制度； 10 房契或租房协议及复印件 11 12 13 14 15 16 17 18 零售药店申请内容 随州市随县人力资源和社会保障局： 为方便广大群众购药需求，保障人民群众用药安全，保障药品价格公平合理，我店严格执行国家《药品管理法》，严格按照物价管理法规的相关精神守法经营，始终将人民的健康利益放在首位，坚持不懈以优质的药品、合理的价格，全心全意为人民群众用药安全提供优质的服务。 根据随州市随县城镇职工基本医疗定点的相关规定，特此申请办理医保刷卡手续。现将我店基本情况介绍如下：我店位于随州市随县淮河镇龙凤街428号，营业面积约70平方米，依法取得《营业执照》、《药品经营许可证》，并通过新版GSP认证，具有合法经营资格。 我店职工三名，其中药学专业一名、医学专业一名、执药药师一名，三名均为大专学历整体素质较高。我点具有24小时营业时间，具有免费送药上门的能力。经营药品品种1000余种，其中；抗菌消炎类200余种、中成药300余种、心脑血管类200余种、妇科其他类200余种、清热解毒类100余种。能够达到周围群众基本用药需求。上年销售约20万。开业以来我店严格按照《药品管理法》、《药品经营质量管理规范》操作规程执行，药品从采购、验收、养护、储存、销售及其售后服务环节严格把关，确保人民群众用药安全。严格执行药品零售价格政策，未经营假、劣药品现象，无价格违法行为，在周围群众中有较好的口碑和声誉，我店拥有较好的服务环境，并配备较完善的设施设备。因此特向贵局提出医保刷卡申请。 随州市随县淮河镇仁济大药房 年 月 日 人力资源和社会保障局 意见