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王炼-带教老师病历书写培训
如何指导住院医师书写病历？
湘雅三医院评价和质控办 王 炼
2016.11
老师作用 LOGO
☆ 师者，所以传道授业解惑也 。
强化住院医师对病历书写重要性的认识 LOGO
☆提高病历书写质量的关键在于充分认识病案
写的重要性及自身的职责
☆☆病历书写的质量是医疗质量的基础病历书写的质量是医疗质量的基础
☆是现代医学的法律文件
目 录 LOGO
1 病历书写的基本规定
2 住院医师病历书写常见错误
第一节
病历书写的基本规定
病历书写的基本规定 LOGO
☆真实性：真实、客观。不能编造及想当然
☆准确性：表述、词句、用字、标点、病名准确
☆规范性：格式、书写等要规范
如应当使用中文和医学术语，
不得自行简化或自创疾病名
称。不得使用非国际通用的
、、英文简称等英文简称等。。使用阿拉使用阿拉
伯数字记录日期，采用24小
时制记录时间
☆及时性：按规定和要求的时间及时完成
☆完整性：不漏项、各资料完整
病历书写的基本规定 LOGO
☆有内涵： *思考和分析
*反映上级指导意见
包括对病情的分析，诊疗意见，
专业方面的学术动态，新理论
等。
**反映医疗质量反映医疗质量
如核心制度执行情况、合理
用药、合理检查、合理治疗
等
☆禁 忌：刮、粘、涂、伪造、代签字、撕毁、挖
补、剪贴等
时限性 LOGO
（1）首次病志：一般病人入院8小时内完成，危、急、重病人2小时内完成。
（2）上级医师查房规定：病情危重D型患者，入院2小时内要有上级医师查房；
C型病历，入院12小时内要有上级医师查房，一般病人24小时内有上级查房；
每位患者入院前3日必须连续3日书写病志并完成三级查房，以后每周要有一
次上级查房；病重患者每周至少2次上级查房 ，病危患者每天有上级医师查
房房，，术后三天
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