病历书写容易出现的问题.doc

住院病历书写质量评估标准 [转贴 2009-02-15 14:16:55] ?? 字号：大 中 小 一、目的： 用于规范病历书写质量评估工作，提高病历书写质量，从而提高医疗质量、保证医疗安全。 二、《评估标准》的制定原则： （一）维护病历作为法律凭证的诚信和严肃性，确保法律、法规及卫生行政管理部门有关规定的落实。 （二）突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。 （三）符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。 三、操作程序： （一）医疗记录设百分制进行评价。 （二）用于病历环节质量评估时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷和问题，不进行评分。 （三）用于病历终末质量评估时： 1、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。 如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。 4、总分值为100分，≥75分为合格病历；＜75分为不合格病历。90分以上为甲级病历； 89～75分为乙级病历； 75分以下为丙级病历。 四、各项说明： （一）???? 单项否决： 将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为新时期否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。 单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理。实际情况中，病历中可能出现类似单项否决的其他问题，而此评分表完全可能未涉及，评审专家有权决定是否作为单项否决处罚。 第一条 病案首页医疗信息未填写（空白首页） 系病案首页中临床医师所填写的内容，应在病人出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。 第二条 血型书写错误 住院医师应将患者住院期间检查血型的结果准确填写在首页血型一栏中，不得有误。 第三条 无入院记录 入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史，体格检查、辅助检查（指患者入院前作的检查）及初步诊断和书写医师签字等。须在患者入院24小时内由执业医师完成。 入院记录应由具有执业医师资格的医师如住院医师书写等，大、中专院校在医院实习的医师不得替代住院医师书写入院记录。而且入院记录必须要有本院医师审核签名。 第四条 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成 首次病程记录须在患者入院后8小时内完成，超过此时限医师未完成病历书写应为不合格病历。 第五条 无科主任或主（副主）任医师查房记录 对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例，必须有科主任或主（副）主任医师的查房记录，或由科主任或主（副主）任医师主持的疑难（危重）病例讨论记录。 第六条 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见 抢救记录中需详细记录参加抢救的医师姓名，尤其是指导抢救的上级医师，除记录医师姓名、职称，还须记录抢救、治疗意见。 第七条 无特殊检查、治疗同意书（含自费应用的药品、医用材料设备、假体） 特殊检查、治疗是指以下四种情况之一： 1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； 2、由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗； 3、临床试验性检查和治疗； 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。 5、当患者需要作以上检查和治疗时必须填写知情同意书。如无相关的知情同意书可将告知内容、形势在病程记录中记录，并让病人或其委托代理人签名。 第八条 特殊检查、治疗同意书无患者/家属及医师签字 特殊检查、特殊治疗、手术及实验性临床医疗等，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完成民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字或因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当由其委托的近亲属签字，没有近亲属或近亲属无法签署同意书，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医院相关负责人或者被授权的负责人签字。 第九条 中等以上手术无术前讨论记录 因患者病情较重或手术难度较大，手术前需在上级医师主持下进行术前讨论。各个科室的中等以上手术应在医务科备案。 第十条 新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认 经医院主管部门准入后开展的手术及大型手术必须有科主任或授权的上级医师签名确认后，方可实施。并在医务科备案。 第十一条 无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签字 为患者进行麻醉前应由患者/家属签署麻醉同意书，须患者/家属、医师签字其家属应为患者委托的直系亲属。 第十二条 无麻醉记录? 为患者进行全身、椎管等麻醉时须作麻醉记录，使用《麻醉记录单》记录；一般局部麻醉、臂丛麻醉及无痛人流手术可以不写麻醉记录