PART3首次病程记录.pptVIP

首次病程书写规范 秦皇岛市第一医院 付占昭 讲课内容 首程书写质量评估标准 首程定义和要求 首程书写格式及内容 常见错误 河北省住院病历书写质量评估标准 定义和要求 首次病程记录：是指患者入院后由在本院注册的职业医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。 首程书写格式及内容 第一行：写年月日时分 要求：靠左顶格书写，按24小时制书写。 举例：2006-10-20 16:30或2006年10月20日 16:30 首程书写格式及内容 第二行：写患者一般情况、主诉及入院时间。 要求：左起空两格书写 举例：患者XXX，男性，65岁，农民，XX市XX县人。主因：腹胀1年，下肢浮肿8个月，精神萎靡10天，于2006-10-20 16:00入院。 主诉——首程书写格式及内容(可去入院记录讲，更全） 定义：指促使患者本次住院就诊的主要症状（或体征）及持续时间，根据主诉能产生第一诊断。 主诉——首程书写格式及内容 特殊情况：一般不以诊断或检验结果为主诉内容，但确实没有症状和体征的情况下，诊断名词、异常检查结果都可写入主诉。 举例：主因确诊肺癌1月，为行第二次化疗而入院。发现血糖增高1月。 首程书写格式及内容 第三部分：病例特点 要求：经治医师通过对患者的病史、体格检查和辅助检查结果进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 病例特点——首程书写格式及内容 包括：①年龄分段、性别 ②起病缓急、病史时间 ③病因诱因、主要表现 ④查体：主要的阳性体征和阴性体征 ⑤辅助检查 病例特点——首程书写格式及内容 举例： 病例特点：①老年男性 ②慢性起病，病史1年，主要表现有消化道症状：腹胀、食欲不振，以后出现下肢浮肿。③8个月前在XXX传染病医院化验：乙肝五项“大三阳”诊断为“肝硬化失代偿期” 治疗后症状曾减轻。④近10天病情进展，主要表现腹部胀大、腹痛，下肢浮肿加重，精神萎靡。病前有腹泻诱因。⑤查体：反应迟钝；全身皮肤巩膜中度黄染；双侧乳房轻度发育，全腹轻度压痛，有移动性浊音，双下肢指凹性水肿。⑥无心源性原因引起的静脉回流受阻表现：无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，心界不大，心音有力，无心包摩擦音及心包叩击音。⑦扑翼样震颤阳性。⑧血常规：WBC13.6*109L，N83%。 首程书写格式及内容 第四部分：初步诊断 要求：根据病例特点经过分析、推理、综合临床思维过程作出的患者本次住院诊疗的主要疾病诊断。如诊断疾病为待查，应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断。如：肝脏占位性质待查：原发性肝癌？肝血管瘤？肝脓肿？ 初步诊断——首程书写格式及内容 举例： 初步诊断：1、肝硬化失代偿期 2、自发性细菌性腹膜炎 3、肝性脑病 首程书写格式及内容 第五部分：诊断依据 要求：分别从患者病史、症状、体征及辅助检查结果等方面，充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况。要做到语言精练，特点鲜明。 诊断依据——首程书写格式及内容 举例： 诊断依据：①有肝功能受损的表现如：腹胀、食欲减退、黄疸、男性乳房发育；有感染诱因（腹膜炎）；近期出现的精神症状（精神萎靡，反应迟钝）；②体格检查有门脉高压的表现如：腹部有移动性浊音、下肢浮肿。扑翼样震颤阳性。③乙型肝炎病毒感染的证据(乙肝五项“大三阳”) 首程书写格式及内容 第六部分：鉴别诊断 要求：根据初步诊断列出需要进行鉴别的疾病和鉴别的要点。如遇到疾病诊断非常明确的情况（诊断明确的同一种疾病、反复住院患者，如癌症术后化疗、烧伤、唇裂、腭裂），可以不写鉴别诊断的疾病及鉴别要点。 鉴别诊断——首程书写格式及内容 举例： 鉴别诊断：①原发性肝癌：该患者有乙型肝炎，肝炎后肝硬化，年龄超过50岁，属原发性肝癌的高危人群，近期腹水增长较快，应与原发性肝癌相鉴别。②结核性腹膜炎：肝硬化患者多有低蛋白血症，抵抗力低，腹水结核菌感染率较常人高。③癌性腹水：怀疑有原发性肝癌者应注意与癌性腹水鉴别。④假性肝性脑病 患者长期饮食不好，近期有腹泻，应与电解质紊乱及酸碱平衡紊乱引起的精神异常相鉴别。 首程书写格式及内容 第七部分：诊疗计划 要求：根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施；内容包括护理等级、饮食情况等，入院后需进行的主要检查检验名称及目的，治疗的主要药物的种类名称及目的等。 诊疗计划——首程书写格式及内容 举例： 诊疗计划：①