子痫前期重度.docVIP

首次病程记录 姓名 科别 病室 床号 住院号 年 月 日 时 分 患者,女性,32岁，汉族，已婚，邯郸市四中教师。主因宫内孕9+月，要求择时手术终止妊娠入院。 入院日期： 年 月 日 时 分 病例特点：①育龄妇女 ②平素月经规律，末次月经2009-5-31，预产期2010-3-8。 ③停经40+天出现恶心呕吐等早孕反应，持续20+天自行好转，停经50+天出现少量阴道出血，予保胎治疗（黄体酮、维生素E）5天后出血止，孕4+月自感觉胎动至今，孕6+月在我院产检尿常规示蛋白（+-），并出现双下肢水肿，孕8+月尿常规示蛋白（+），孕9+月尿常规示蛋白（2+），尿蛋白持续今，孕期无头痛、头晕等不适，3-1出现鼻塞感冒症状，为择时手术入院。④查体：T36.2℃ ,Bp160/120mmHg，心肺查体未及明显异常，腹部膨隆，宫高38cm ,腹围114cm,胎位左枕前,胎心145次/分,无宫缩,未见红,未破水。内诊:未做，双下肢水肿。⑤鉴别诊断: 1.妊娠合并慢性肾炎 既往无肾炎史，尿中无管型,故暂不考虑. 2.慢性高血压合并子痫前期（重度） 患者孕期高血压病史，故暂不考虑。初步诊断:1、宫内孕39+2周孕2产0 左枕前 无产兆 依据 ：平素月经规律，末次月经2009-5-31，预产期2010-3-8。2、子痫前期（重度） 依据：尿常规示:尿蛋白（2+）。3.上呼吸道感染 依据：3-1出现鼻塞感冒症状。诊疗计划：查血常规、血型，尿常规，凝血分析，肝功能已了解孕妇本身的情况，治疗计划：予产科一级护理，高蛋白饮食，测血压4/日，左侧卧位，自测胎动，间断吸氧解痉降压促胎肺成熟等治疗，向患者及家属交代相关事宜,详见谈话记录. 入院记录 姓名 科别 病室 床号 住院号 患者，女性，32岁，已婚，汉族，教师，河北省邯郸市人，病史陈述者：患者本人。 入院日期： 年 月 日 时 分 记录日期： 年 月 日 时 分 主诉：主因宫内孕9+月，要求择时手术终止妊娠入院 现病史： 平素月经规律，末次月经2009-5-31，预产期2010-3-8。 停经40+天出现恶心呕吐等早孕反应，持续20+天自行好转，停经50+天出现少量阴道出血，予保胎治疗（黄体酮、维生素E）5天后出血止，孕4+月自感觉胎动至今，孕6+月在我院产检尿常规示蛋白（+-），并出现双下肢水肿，孕8+月尿常规示蛋白（+），孕9+月尿常规示蛋白（2+），尿蛋白持续今，孕期无头痛、头晕等不适，3月1日出现鼻塞感冒症状，为择时手术入院 患者自发病以来，无发冷、发热、腹泻等症状。神清，精神可，饮食，睡眠可，大小便正常。 既往史： 既往体健，否认有“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史；无手术、外伤及输血史；无药物及其他过敏史；预防接种史不详，系统回顾无特殊。 个人史： 生于原籍，久居当地，未到过血吸虫病流行区和牧区。无不良嗜好，居住条件好，否认性病冶游史。 月经史： 色暗红，量中等，无血块，无痛经。26岁结婚，其夫体健，双方均为初婚，孕2流1。家族史： 家族中无结核等传染病史、无糖尿病、双胎、畸胎等遗传病史。 体格检查 T P R Bp 发育正常，营养中等，神志清楚，反映灵敏，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，周身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，两侧对称。呼吸动度一致。双侧乳房发育正常。触觉两侧语颤均等，无增强或减弱，两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动不明显，无震颤，心界不大，心率80次/分，律整，心音有力，P2A2，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。腹软，肝脾未触及，肝区、双肾区无叩击痛，余详见产科情况。肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢指凹性水肿(++)。双侧肱二、肱三头肌腱反射两侧对称，无增强或减弱。双侧Kerning征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。 产科情况： 腹部：膨隆，宫高38cm，腹围114cm，胎位LOA，胎心145次/分，无宫缩，未见红，未破水。 内诊：未做。 辅助检查 尿常规示：蛋白（2+） 修正诊断：