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垫江县《药品经营许可证》申请 审 查 表 企业名称： 隶属单位： 地 址： 经营方式： 零售(连锁) 审查部门：重庆市食品药品监督管理局垫江县分局 填表日期： 年 月 日 重庆市食品药品监督管理局垫江县分局制 填 表 说 明 1、封面和内容及表一由申请企业填写。 2、表二由现场检查组依据现场检查情况进行填写。 3、表三由审批部门填写。 4、内容填写应准确、完整、不得涂改。 5、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。 表一 企 业 基 本 情 况 企业名称 成立日期 地 址 邮政编码 经济性质 经营方式 电话 法人代表 职 称 从事药品经营 管理工作年限 企业负责人 职 称 从事药品经营 管理工作年限 质量负责人 职 称 从事药品经营 管理工作年限 经营范围 许可证编号 发证部门 发证日期 从 业 人 员 数 总人数 执业药师 其中药学技术人员 总数 副主任药师 主管药师