保留迷走神经主干门奇断流术对门静脉高压症性胃病影响论文.docVIP

　　保留迷走神经主干门奇断流术对门静脉高压症性胃病影响论文 吴兴桂 张庆林 王广伟 李颖 谷晓光 刘少飞 【摘要】目的：比较保留迷走神经主干门奇断流术（VTPPD）和贲门周围血管离断术（PD）对门静脉高压性胃病（PHG）的影响。方法：77例门静脉高压患者分为VTPPD和PD两组，VTPPD组36例，PD组41例，术前和术后第3周常规行胃镜检查，并对两组手术前后PHG的发病率、PHG加重病例比率分别予以比较。结果：两组食道胃底静脉曲张皆明显减轻或消失。VTPPD组术前PHG发病率为55.6%(20/36)，术后为69.4%(25/36)，手术前后发病率差异无统计学意义（P=0.224）;PD组术前伴PHG者61.0%(25/41)，术后PHG为87.8%(36/41).freelach and PHG ach disappeared or relieved obviously.The incidence of PHG in VTPPD group before operation er er er ann分级）［1］Ⅰ、Ⅱ度6例，Ⅲ、Ⅳ度30例。PHG（严重程度按McCormack方法）［2］轻度（马赛克征、小红点征或轻度红色改变）13例，重度（红斑征、红色牛肉样改变或黑棕色斑）7例。PD组41例，男 31例，女9例，年龄29~61岁，平均40.3岁。有出血史29例；肝功能Child A级22例，B级19例；食管胃底静脉曲张Ⅰ、Ⅱ度14例，Ⅲ、Ⅳ度27例；PHG轻度17例，重度8例。 1.2 方法 VTPPD手术方法：常规切除脾脏和游离胃底，小弯侧从鸦爪神经上方开始紧贴胃壁分束结扎迷走神经分支、小网膜及其伴随的血管。小弯侧游离至贲门下1cm时斜向His角，剪开浆膜层和食管左外侧后腹膜 ，用小弯钳紧贴肌层游离，保留迷走神经前后主干、肝支与腹腔支神经。翻起胃后壁，离断冠状静脉的胃支、食管支、高位食管支及胃后壁组织，包括迷走神经分支与血管，直至贲门上食管7~10cm,使上半胃及食管完全游离。间断缝合小弯侧前后壁浆肌层，使其浆膜化。 PD手术按常规进行。 两组病例皆在术后第3周复查胃镜，详细记录PHG及食道胃底静脉曲张的范围及程度。 2 结 果 2.1 术后一般情况 两组患者术后皆顺利恢复，未出现肝性脑病、术后消化道出血等严重并发症。 2.2 食道胃底静脉曲张与PHG 术后第3周复查胃镜，两组食道胃底静脉曲张皆明显减轻或消失。 PHG：VTPPD组36例中，术前伴PHG者20例（55.6%），术后PHG25例（69.4%），手术前后差异无统计学意义（χ2=1.48,P=0.224）;PD组41例患者中，术前伴PHG者25例（61.0%），术后伴PHG者36例（87.8%），手术前后差异有统计学意义（χ2=7.74,P=0.005）。手术后PHG发病率VTPPD组69.4%(25/36),PD组87.8%（36/41），两组差异有统计学意义（χ2=3.93,P=0.048）。手术前后PHG病情演变。见表1。表1 两组术后PHG演变情况 3 讨 论 PHG是由于门静脉系统压力增高而引起的慢性胃粘膜损害，表现为胃粘膜下静脉曲张，粘膜下层动静脉短路和固有层水肿而无炎症，肝硬化PHG患者发生率可高达65%［3］。PHG的发病机制可能与门脉高压时胃粘膜血液循环障碍、胃粘膜屏障受损、体液因子失常和胃酸分泌等因素有关［4］。近年来，有报道门静脉高压患者在行门奇断流术后PHG的检出率明显升高［5，6，7］本研究PD组手术后的发病较术前明显升高，但VTPPD术后发病率未见明显升高：且术后发病率明显低于PD组，术后病情加重者也明显低于PD组（22.2% VS 46.3%,P＜0.05）表明和传统的PD相比，VTPPD可明显的降低PHG的发病率。 传统的门奇断流术除使门静脉压力进一步增高外，还由于拉氏神经被切断，会带来如下后果：①胃动力严重减退，胃排空延迟；②胃酸分泌减少；③幽门功能丧失，胃肠蠕动不协调，常出现严重的胆汁反流，从而促进PHG的出现或加重［5，8］。 VTPPD及其疗效已有报道［9，10，11］。VTPPD保留了拉氏神经的鸦爪支，因而保留胃窦及幽门的功能，使胃窦和幽门蠕动和收缩的协调性依然存在，使胆汁反流的几率减少，胃粘膜屏障得以较好保留。文献报道［4］胃粘膜屏障的破坏是诱发PHG的重要原因，据此推论，VTPPD能减少断流术后PHG的发生率。PHG是门静脉高压患者上消化道出血的第2位的原因［4］，因此VTPPD有可能降低断流术后再发上消化道出血的几率，但这需要长期临床观察证实。 断流术目前仍是我国治疗门静脉高压的主要术式，其近期疗效好，但能加重或诱发PHG，再出血发生率高。和传统的断流术相比，VTPPD可明显减少术后