痛经袁烁2014.9.20资料.pptVIP

痛 经 广州中医药大学第一临床医学院 妇科教研室 袁烁 2 妇女正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚则剧痛昏厥者，称为“痛经”，亦称“经行腹痛”。 西医妇产科学将痛经分为原发性和继发性。 定 义 3 《金匮要略·妇人杂病脉证并治》最早记载痛经；“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见。” 《景岳全书·妇人规·经期腹痛》说：“经行腹痛，证有虚实。……然实者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚，大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实。”这些认识，至今仍具有临床指导意义。 历史沿革 4 痛 经 5 痛经发病以“不通则痛”和“不荣则痛”为主要病机。 其随月经周期而发，与经期冲任气血变化有关。 病因病机 非行经期间，冲任气血平和，致病因素尚未能引起冲任、胞宫气血阻滞或失养，故不发生疼痛。 经期和月经前后，由于血海由满盈而溢泻，气血从盛实而骤虚，冲任、胞宫气血变化急骤，致病因素乘时而作，导致痛经。 气滞血瘀 寒湿凝滞 湿热瘀阻 阳虚内寒 气血虚弱 肝肾亏损 临床常见病因病机： 8 瘀阻冲任、子宫 经前、经期 气血下注冲任， 或复为情志所伤 壅滞更甚 发为痛经 素性抑郁 恚怒伤肝 气郁不舒血行不畅 1.气滞血瘀 不通则痛 9 冲任、子宫失于温煦 机体阳气益虚 发为痛经 寒凝血脉 冲任阻滞 素禀阳虚 阴寒内盛 2.阳虚内寒 不通则痛 3.寒湿凝滞 经期冒雨、涉水 经水临行贪凉饮冷 久居阴湿之地 寒客冲任 与血相搏 子宫、冲任 气血失畅 经前、经期 气血下注冲任 子宫气血 更加壅滞 发为痛经 不通则痛 4.湿热瘀阻 素体湿热内蕴 经期、产后 感受湿热之邪 与血相搏 流注冲任 蕴结宫中 气血失畅 经前、经期 气血下注 子宫、冲任 气血壅滞更甚 痛经 不通则痛 5.气血虚弱 脾胃素虚 化源匮乏 大病久病 大失血后 《景岳全书·妇人规》云：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则空滞，故气血不虚则不滞。” 气血不足 冲任气血虚少 行经后血海气 血愈虚 不能濡养 冲任、子宫 发为痛经 不荣则痛 6.肝肾亏损 禀赋素弱 多产房劳 精血不足 经后血海空虚 冲任、子宫失于濡养 发为痛经。 不荣则痛 15 1.病史 经行小腹疼痛,伴随月经周期规律性发作 可伴不孕、盆腔炎、或宫腔手术史。 诊断要点 2.症状 腹痛多发生于行经第1～2天或经期前1～2天。 可呈阵发性痉挛性或胀痛下坠感，疼痛可引及全腹或腰骶部，或外阴、肛门坠痛。 严重者可出现面色苍白、出冷汗、手足发凉等晕厥现象。 疼痛程度虽有轻有重, 但一般无腹肌紧张或反跳痛。 偶有经行腹痛延续至经净或于经净后1～2天始发病的。 3.检查 妇科检查：无阳性体征者属功能性痛经，部分患者可见子宫体极度屈曲或宫颈口狭窄；如盆腔内有粘连、包块、附件区增厚、直肠窝触痛结节、或子宫体均匀增大者，可能是盆腔炎症、子宫内膜异位症、子宫腺肌病等病所致。 辅助检查：B超、腹腔镜、宫腔镜检查，有助于明确痛经的原因。 18 本病应与发生于经期的其它腹痛鉴别，如急性阑尾炎、结肠炎、膀胱炎、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂等鉴别。 重点应与的异位妊娠、胎动不安或堕胎相鉴别 鉴别诊断 鉴别表 病名 临床表现 腹部体征 妇科检查 辅助检查 痛经 经行小腹疼痛,伴随月经周期规律性发作 无腹肌紧张、压痛或反跳痛 无阳性体征 B超检查盆腔无异常 输卵管妊娠破裂或流产 多有停经史。阴道不规则流血，一侧少腹疼痛，甚者晕厥或休克 下腹一侧或全腹压痛、反跳痛，肌紧张不明显，可有移动性 浊音 后穹隆饱满，宫頚摇举痛，子宫稍大而软，宫旁可扪及痛性包块。后穹隆穿刺可抽出不凝血 血、尿HCG阳性，血红蛋白下降，白细胞正常或稍高。B超示宫内无妊娠囊，宫外有混合性包块 病名 临床表现 腹部体征 妇科检查 辅助检查 胎动不安 多有停经史，阴道少量流血，腰酸、腹痛，但不严重  无阳性体征    子宫增大与孕周相符 血、尿HCG阳性，B超示宫内见妊娠囊，有胎芽、胎心  卵巢黄体蒂扭转 突发一侧少腹痛，伴恶心呕吐甚至休克  患侧少腹部压痛、反跳痛、肌紧张  一侧附件肿物张力较大，有压痛，以瘤蒂部最明显  B超可探及一侧附件肿物  黄体破裂 发生于月经期前，突发一侧少腹剧烈疼痛  一侧少腹或全腹压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音  子宫正常大小，后穹窿触痛，附件可触及境界不清的软包块，有压痛  血、尿HCG阴性，中性白细胞增高，红细胞及血色素下降，B超可见子宫直肠窝或腹腔积液  21 首当辨识疼痛发生的时间、性质、部位以及程度。 一般痛在经前、经行之初、中