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***人民医院护理查房记录 时间：2014年12月19日 地点：外一科 主持人：护士长张曼 参加人员： 记录人： 主要内容：一例“结肠Ca”病人的术后护理 护士长张曼：“蒋先生，您好！昨晚休息得怎么样？”“睡得还行。”“我们现 对你手术后是护理情况进行护理业务查房，以便我们更好的对您进行护 理，希望得到你的配合，时间不会太长，期间您有任何不适，请你及时告 诉我们好吗？”“好的。”“大家下午好！我们现在进行护理查房，现在请 责任护士介绍 病人的病情及护理情况。” 责任护士陈霞：“将加银，男，69岁，农民，因“手术探查发现结肠包块伴 反复便血2月”于2014年12月15日11时01分收入我科，病员自诉在 当地医院行阑尾手术，在术中探查发现结肠有一包块，医师建议到我院行 结肠镜检，病员好转后出院，并反复出现便血，偶含有血便，于12月5 日到我院行镜检，15日门诊以结肠Ca收入我科。既往身体一般，无传染 病史，无食物药物过敏史，无重大外伤手术史。病员于18日在全身麻醉 下行腹腔镜右半结肠切除术，术毕转入ICU观察治疗，于当日16:50在 ICU医护人员护送下携氧气枕平车推人病房，神志清醒，今天为手术后第 二天，T：36.6 P:84 BP:174/89 SPO:99 现给予一级护理，禁食水，吸 ***人民医院护理查房记录（续页） 氧3L/min,安置有腹引管一根，接胃管一根，插入长度60cm，右侧颈部深 静脉（双腔）一根,插入深度18cm。尿管一根，固定通畅，引出淡黄色尿 液。根据病人病情提出以下护理问题及护理措施。 问题1焦虑：与环境陌生，担心疾病、手术有关。 护理措施：1）热情接待病人，安置床位，介绍医院环境和制度，介绍主管医 生、护士及同室病友。 2）提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。 3）经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。 4）适当地向患者及家属介绍相关疾病知识。让病人尽快适应环境。 效果评价：病人焦虑减轻，以积极的态度接受治疗 问题2低效型呼吸形态 与腹部切口疼痛、腹胀使膈肌抬高，影响肺膨胀有关。 护理措施：1）术毕返回病房后，予以心电监护，血氧饱和度监测，氧气吸入， 去枕平卧6小时。严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧 饱和度，必要时监测血气分析。 2) 去枕平卧6小时后，改为床头抬高30度，病人取半卧位，减少腹壁张 力，减轻伤口疼痛，同时使膈肌下降，改善呼吸。 3）定时翻身拍背，鼓励病人做深呼吸后有效咳嗽，咳嗽时用手按压腹部 伤口，以减少震动引起的疼痛。 效果评价：病员呼吸通畅，有节律，血氧饱和度在正常值范围内。 问题3舒适的改变 与留置胃管、伤口疼痛、肠蠕动未恢复，略感腹胀有关。 护理措施：1）每日给以置管鼻腔滴石蜡油，减少胃管对鼻粘膜和喉部的刺激， ***人民医院护理查房记录（续页） 加强口腔护理，使病人舒适，并观察口腔黏膜的情况。 2）妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。 3）向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛部位、性质、持续时间，指 导放松疗法，分散注意力。 4）做好晨晚间护理，为病人创造安静舒适的环境，主动关心病人，减轻 病人的心理压力。 5）鼓励病人早期下床活动。 效果评价：病员未诉不适 问题4营养失调—低于机体需要量 与疾病消耗、禁食、消化道功能紊乱等 有关。 护理措施：1）遵医嘱补充各类液体，合理安排输液顺序，根据病人状况和液 体性质调节滴数。 2）禁食期间采用全胃肠外营养，做好静脉留置针的护理，保证输液通畅， 严防静脉炎的发生。 3）恢复饮食后给予高热量、高蛋白、丰富维生素、含铁丰富的易消化饮 食、少渣饮食。铁是合成血红蛋白的必要元素，且主要来源于食物，如红 枣、蛋黄、鱼、豆类、木耳、紫菜、海带等，应鼓励病人多吃。 效果评价：病员未出现明显消瘦，或体重减轻。 问题5体液不足的危险 与手术、禁食、持续胃肠减压丢失大量液体有关。 护理措施：1）. 保持输液的通畅，及时补充机体所需液体量. 2）. 准确记录24小时出入水量，胃肠引流量较多时应及时处理。监测 ***人民医院护理查房记录（续页） 病人血压和心率，注意病人的出汗情况，观察病人有无口干、皮肤弹性差、 眼窝凹陷等脱水症状。 3）. 正确采集血标本，监测病人的血细胞比容、电解质等。 效果评价 病员未出现水、电解质、酸碱平衡失调。 问题6 排尿形态改变—留置导尿管 与手术、麻醉有关。 护理措施：1）妥善固定引流管，保持通畅，避免扭曲、