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胺碘酮指南解读 井郁陌 胺碘酮的细胞电生理作用 胺碘酮是以Ⅲ类药作用为主的心脏离子多通道阻滞剂，兼具Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类抗心律失常药物的电生理作用。 胺碘酮的细胞电生理作用 轻度阻断钠通道（Ⅰ类作用），但没有Ⅰ类抗心律失常药物的促心律失常作用。 阻断钾通道（Ⅲ类作用）。可同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流（IKs、IKr ），特别是开放状态的IKs。此外，胺碘酮还可阻滞超快激活的延迟整流钾电流（IKur ）和内向整流钾电流（IK1）。 阻滞L型钙通道（Ⅳ类作用），抑制早期后除极和延迟后除极。 非竞争性阻断?受体和?受体，有类似?受体阻滞剂的抗心律失常作用（Ⅱ类作用），但作用较弱，因此可与?受体阻滞剂合用。 注： ⅠNa：快钠内流； ⅠNaS：慢钠内流； ⅠK：延迟整流性外向钾流； ⅠKr、ⅠKs分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流； Ⅰto：瞬间外向钾流； ⅠCaL：L型钙电流； β、M2分别代表肾上度腺素能β受体和毒蕈碱受体。 胺碘酮的细胞电生理作用 就整体电生理而言，胺碘酮延长动作电位时程，但基本不诱发尖端扭转型室性心动过速（室速）。这是因为胺碘酮虽可延长心房和心室的动作电位时程，但不诱发后除极电位，不增加复极离散。 胺碘酮急性作用的临床意义 肥大心肌的ICa-L对胺碘酮敏感小，不显负性肌力作用，可能与此有关 静注胺碘酮对INa抑制明显，有助于中止INa依赖的折返性心速 静注胺碘酮显示Iks阻滞，因此静注不发生TdP，可能与降低复极离散有关 胺碘酮的药理作用 抑制窦房结和房室交界区的自律性 减慢心房、房室结和房室旁路传导 延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期 有广泛的抗心律失常作用 尽管胺碘酮延长QT/QTc间期，但尖端扭转室速不常见（发生率1％） 胺碘酮多种电生理作用使其成为一广谱抗心律失常药 增加了安全性评价 胺碘酮的药理作用 1.扩冠、抗缺血 本身是抗心绞痛药物 直接：扩冠，降冠脉阻力，增加血供 间接：拮抗肾上腺素，抑制α受体，扩冠 A.静注：5mg/kg, 扩冠作用出现（治疗不稳定型心绞痛） B.口服：治疗劳力性、变异性心绞痛 C.缩小梗死面积，改善预后 2.降压作用 小剂量静脉给药则能出现 给药5mg/kg时动脉压下降 口服无此作用 注：静脉降压与助溶剂（聚山梨醇酯80）降压作用有关 3、增加心输出量 洋地黄+胺碘酮 治疗心衰+心律失常 对心肌的直接作用： ——抑制心肌收缩力弱 A：抑制β受体作用 B：Ca2+通道阻滞 4、抗心律失常作用 至今为止，最强的广谱抗心律失常药物 A.离子通道作用 1）Na+通道阻滞：较轻，与利多卡因相似， 快频率依赖 促心律失常作用Ⅰ类药物 2）K+通道阻滞： 　　广谱，对复极作用广泛， QT延长， 　　心肌三层K+通道均阻断，复极离散度缩小， Tdp发生率低。 ３)Ca2+通道阻滞： 　　比Ⅳ类药物弱 　　 抑制后除极，治疗触发性心律失常 4、抗心律失常作用 B.抑制β受体： * 作用＜β受体阻滞剂, 　* 无停药后反跳， * 可与β受体阻滞剂合用 C.心脏电生理作用 1)降低自律性： 窦律下降10%~15% 房肌、室肌、浦氏纤维自律性均有抑制 2）减慢传导： 心房肌、AVN、旁路传导减慢 心室肌、希浦系传导无明显影响 3）延长不应期： 全传导系不应期延长 胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用治疗策略 房颤的药物处理策略为：节律控制和室率控制 近年来非药物治疗房颤不断取得进展，但药物仍是多数房颤患者的主要治疗措施 虽然四类抗心律失常药对房颤都能起到不同的治疗作用，但以胺碘酮循证医学的资料最丰富。与其他药物或安慰剂对比，胺碘酮对房颤的转复、防止复发、维持窦性心律（窦律）的总体疗效较其他药物为好，且负性肌力作用和促心律失常作用少，故适用于多种临床情况 多中心临床试验证明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时，当其他抗心律失常药属于禁忌时，推荐应用胺碘酮，故此成为重症情况合并房颤时的首选药物 首先提出房颤的治疗策略和胺碘酮的总体定位 转复房颤 胺碘酮转复房颤的作用及转复时间并不优于其它抗心律失常药物，为转复房颤的备选药物（IIa推荐，证据水平A） 需在短时间转复房颤，选用静注胺碘酮。血流动力学稳定、已超过48h的房颤，可选胺碘酮口服。 常用作电复律的准备用药。如不能转复，增加电复律效果。