酒泉市基本医疗保险定点零售药店资格申请书-附件1.doc

附件1 酒泉市基本医疗保险 定点零售药店资格申请书 申请单位 申请时间 酒泉市人力资源和社会保障局印制 填 写 说 明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚、内容真实。 二、“申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。 三、最后一栏由统筹地区社会保险行政部门负责填写。 四、零售药店向统筹地区社会保险行政部门提交本申请书时，要附以下资料： 1、药品经营许可证、营业执照的副本、税务登记证、企业法人代表确认文件及身份证等的原件及复印件，复印件必须加盖本单位红色印章； 2、执业药师或药师以上药学技术人员的资格证书及在岗确认证明材料； 3、药品经营品种清单及上一年度的会计年报； 4、药品监督管理部门监督检查合格的证明材料；价格主管部门监督检查合格的证明材料： 5、营业、仓储、办公用房的房产证明或租赁合同，对照GSP企业自查报告书或GSP审定、认证文件，医疗保险管理人员名单及简历； 6、药店内部管理信息系统网络建设情况； 7、房产证或租赁合同； 8、劳动合同及参加社会保险证明; 9、社会保险行政部门要求的其他材料。 药店名称 营业执照号 法人代表 所有制形式 邮政编码 单位地址 联系人 联系电话 药品经营许可证号 单位开户银行及帐号 人 员 构 成 药学技术人员数 高级职称 中级职称 初级职称 营业人员数 其他人员数 合计 申 请 内 容 （申请单位印章） 法人代表签字 年 月 日 统筹地区 社会保险 行政部门 审查意见 （印章） 城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位 申请时间 酒泉市人力资源和社会保障局统一印制 填 写 说 明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写 。 三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。 五、最后一栏由统筹地区人社行政部门负责填写。 六、医疗机构向统筹地区人社行政部门提交本单位申请书时，要附以下材料： 1、执业许可证副本、工商、税务登记证副本； 2、大型医疗仪器设备清单； 3、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可以承担医疗保险服务的能力； 4、符合医疗机构评审标准的证明材料； 5、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 6、劳动合同及参加社会保险证明； 7、医护人员执业证、资格证书复印件，房产证或租赁合同。 单位名称 机构代码 法人代表 所有制形式 机构类别 医院等级 邮政编码 单位地址 基本医疗保险管理部门 联系人 联系电话 执业许可证号 单位开户银行及帐号 卫生技术人员构成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医生 护士 医技人员 其他人员 合计 科 室 设 置 及 病 床 数 科室 床数 科室 床数 科室 床数 申 请 内 容 法人代表签字 年 月 日 人社行政部门审核意见 （印章） 年 月 日