工业类获证企自查报告申报表.docVIP

附件1-1 工业类获证企业自查报告申报表 ( 年度) 产品类别： 产品名称: 企业名称： (印章) 联系电话： 联 系 人： 填报日期： 年 月 日 北京市工业产品生产许可证办公室制 填写说明 1 封面 1.1 产品类别：填写列入工业产品生产许可证产品目录的产品名称。 1.2 产品名称：填写实施细则的产品名称。 1.3企业名称：填写企业营业执照上的注册名称，并加盖公章。 1.4联系电话：填写有效的企业联系电话。 1.5联 系 人：填写企业负责管理生产许可证工作的人员姓名。 1.6填报日期：填写企业的实际提交时间，用大写数字填写，如：“二零零七年四月十日”。 2 企业基本情况年变化一览表 2.1 企业名称、住所、经济类型等：填写企业营业执照上的注册名称、住所、经济类型等。 2.2 生产地址：填写企业的实际生产场地的详细地址。 2.3 年总产值、年销售额、年缴税金额、年利润：填写企业上一年度实际完成情况。 3 获证产品基本情况? 3.1其他需要说明的情况：按企业实际情况填写（如企业有关产品质量检验报告有效期的情况、是否存在委托或被委托加工行为、停产的原因等） 3.2 产品单元、产品品种、规格型号：按照证书上的内容填写。 3.3产品数量多的可附页，附页注明“获证产品基本情况”。 4 □?集团公司所属单位明细 □验配眼镜连锁店 4.1 关系：集团公司填写子公司、分公司、生产基地及其他情况；验配眼镜填写连锁定，连锁店包括直属连锁店、加盟连锁店、联营联销店，一页不够，可以增加页数，附页注明“□?集团公司所属单位明细 □验配眼镜连锁店”。 4.2 应提供集团公司所属单位或验配眼镜连锁店的有效营业执照或在工商管理部门的备案登记。 一、企业基本情况年变化一览表 变更事项 变更前 现法人代表 现经济性质 现营业执照编号 现企业代码 现卫生许可证编号 现企业总人数 现企业技术人员数 米2 现占地面积 米2 米2 现建筑面积 变更后 万元 现固定资产 万元 万元 现流动资金 万元 万元 *年销售额 万元 万元 *年 利 润 万元 企业名称 住所 生产地址 法人代表 经济性质 获证时营业执照编号 获证时企业代码 获证时卫生许可证编号 获证时企业总人数 变化值 获证时企业技术人员数 获证时占地面积 获证时建筑面积 获证时固定资产 获证时流动资金 必备的生产条件（包括设备、工装、检测仪器等） □未变化 □变化（□设备 □工装 □检测仪器 □其他） *年总产值 *年缴税金额 注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。2、企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码、生产条件等变化的，需提供相关的证明材料复印件。 二、获证产品基本情况? 其他需要说明的情况 产品单元 产品品种、规格型号 证书编号 证书有效期 发证日期 备注：其他需要说明的情况一栏可填写企业有关产品质量检验报告有效期的情况、是否存在委托或被委托加工行为、停产、不再生产等原因 ?三、□?集团公司所属单位明细 □验配眼镜连锁店 序号 所属单位名称 住所?/生产地 产品单元? 产品品种、规格型号 负责人 电话 关系 ? 四、工业产品生产加工企业不合格项改进表 序号 不合格项内容 性质 不合格项改进情况 不合格项改进验证情况及相关证明材料 五、获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检情况一览表 序号 检查单位 检查日期 产品名称 批号 检验类别 是否合格 不合格原因说明 注：1、检验单位填写各级监督检查机关名称或本公司。 2、检验类别分国家监督抽查、省级监督抽查、区县局监督抽查、企业委托检验或自行检验。 六、获证企业年度报告自查表 企业名称(盖章)： 填表日期： 年 月 日 自查项目 条款号 自 查 项 目 自查记录 自查情况说明 质监部门核查情况 1 企业生产是否正常，有无连续一年以上停产或已转产的情况。 □是 □否 □停产一年以上 □转产 2 企业的生