获得食品生产可证企业年度报告自查申报表.docVIP

附件 获得食品生产许可证企业 年度报告自查申报表 申证单元及产品名称： 食品生产许可证编号: 企业名称： （印章） 企业代码： 详细地址： 邮政编码： 联 系 人： 联系电话及传真： 填报日期： 2014 年 02 月 25 日 填表注意事项： 1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔填写，可以打印。要求字迹清晰、工整，不得涂改； 2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写； 3、自查表一式三份。申请书封面必须加盖企业公章（企业公章复印无效）。 国家质量监督检验检疫总局印制  企业基本情况年变化一览表 企业名称是否有变更 是 否√ 企业 自查 结论 根据《食品生产加工企业质量安全监督管理实施细则（试行）》和获证企业年度报告的有关规定，本企业于 年 月 日至 年 月 日进行了自查。经审查本企业在上一年度内 □有 □无 不符合项。 经综合评价，企业年度报告结论是： 。 企业负责人签署意见 企业负责人签字(盖章) 年 月 日 质量技术监督部门审查意见 生产条件是否发生重大变更 □是 □否 变更后是否持续符合发证条件 □是 □否 整改后 □符合 □不符合 自检企业的检验情况和送检情况 □符合 □不符合 委托出厂检验企业的委托检验情况 □符合 □不符合 违规问题： □无 □有 审查整改情况： □符合 □不符合 书面材料审核意见： □符合 □不符合 审核人员（签字）： 现场抽查： □无 □有 （□符合 □不符合） 抽查人员（签字）： 产品抽查： □无 □有 （□符合 □不符合） 检验单位名称： 审查结论： □合格 □复查合格 □不合格 年 月 日（盖章） 原名称：/ 企业生产地址是否有变更化 是 否√ 原地址：/ 法人代表是否有变更化 是 否√ 原法定代表人：/ 企业负责人是否有变更化 是 否√ 姓名 电话 质量负责人是否有变更化 是 否√ 姓名 电话 现质量负责人基本情况 毕业院校及专业 职称 技师 生产负责人是否有变更化 是 否√ 姓名 电话 现生产负责人基本情况 毕业院校及专业 职称 技师 企业经济性质是否有变更 是 否√ 现经济性质 私营有限责任公司 营业执照是否有变更 是 否√ 变更内容：/ 上年度企业总人数 82人 现企业总人数 73人 上年度企业技术人员数 15人 现企业技术人员数 14人 上年度占地面积 米22 现占地面积 1米22 上年度建筑面积 米22 现建筑面积 米22 上年度固定资产 万元 现固定资产 万元 上年度注册资本金 320万元 现注册资本金 320 万元 *年总产值 万元 *年销售额 万元 *年缴税金额 3 万元 *年 利 润 31 万元 注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。 2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。 食品生产加工企业不合格项改进表 序号 不合格项内容 性质 不合格项改进情况 不合格项改进验证情况及相关证明材料 本年度主要原材料、食品添加剂、包装材料使用情况一览表 序号 名 称 型号规格 年需要量（单位） 标准代号 生产厂及国别 验货方式 01 原材料 （吨） 全检 注：验货方式是指自行检验(全检、抽检)、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。  获证产品接受各级各部门各种形式的监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表 序号 检查单位 检查日期 产品名称 批号 检验类别 是否合格 不合格原因说明 01