附件：东莞市在建工程电梯安装施工安全保障措施告知备案表.docVIP

备案号：DT2011-0001 东莞市在建工程电梯安装施工安全保障措施备案 东莞市住房和城乡建设局制 填 表 注 意 事 项 申请单位应为施工总承包单位。 电梯安装应采用钢管脚手架，不允许采用竹脚手架。 电梯安装方案须由电梯安装单位编制，须有电梯安装单位和总承包单位的技术负责人及项目总监的签字，盖章齐全。超过一定规模的脚手架方案必须提交专家论证审查意见。 安装单位现场管理、作业人员应与电梯安装方案及备案表中一致。 提交的文件资料可为复印件，但应提供原件核对，且加盖本单位公章。 施工总承包与电梯安装单位应对提供材料的真实性负责，市安监督站将对各工程项目的电梯安装告知备案进行不定期抽查，凡发现安装方案不符合相关规范、规定要求，资料与现场不符，甚至提供虚假资料的，将对工程作出停工处理，对施工总承包单位进行相应扣分，并将电梯安装单位列入黑名单，作为日常重点检查对象，对重犯的，将停止相关业务，并以书面函件告知市电梯安装协会。 本表一式六份，由申请单位用钢笔填写，并对其正确性负责，不得涂改。 工 程 基 本 情 况 工程名称 工程 建筑面积 监督登记号 结构层数 地上 层 / 地下 层 工程形象进度 建设单位 项目总监 安装合同签订日期 安装电梯数 安装最大高度 计划安装时间 至 施工总承包单位基本情况 单位名称法定代表人 联系电话 专职安全员 联系电话 电梯安装单位基本情况 单位名称法定代表人 单位地址电话 施工现场负责人 联系电话 现场 联系电话 许可证有效期 电梯安装单位现场管理、作业人员情况(此页可复制) 电梯及相关土建工程情况 (此页可复制) 序 号 1 单位内编号 名称 型号（参数） 安装地点 制造编号 制造单位 制造日期 序 号 电梯单位内编号 电梯名称 电梯型号（参数） 电梯安装地点 电梯制造编号 电梯制造单位 电梯制造日期 序 号 电梯单位内编号 电梯名称 电梯型号（参数） 电梯安装地点 电梯制造编号 电梯制造单位 电梯制造日期 序 号 电梯单位内编号 电梯名称 电梯型号（参数） 电梯安装地点 电梯制造编号 电梯制造单位 电梯制造日期 序 号 电梯单位内编号 电梯名称 电梯型号（参数） 电梯安装地点 电梯制造编号 电梯制造单位 电梯制造日期 序 号 电梯单位内编号 电梯名称 电梯型号（参数） 电梯安装地点 电梯制造编号 电梯制造单位 电梯制造日期 序 号 电梯单位内编号 电梯名称 电梯型号（参数） 电梯安装地点 电梯制造编号 电梯制造单位 电梯制造日期 《建设工程安全生产管理条例》 1