预防跌倒评估表.docVIP

住院患者预防跌倒/坠床风险评估表 科室 床号 姓名 性别 年龄 住院号 诊断 评估内容 评分 日期/得分 0分 1分 年龄 ＜6≥65 身体虚弱 否 是 跌倒病史 不曾跌倒 住院前或住院期间有跌倒情形 意识状态 清醒或深昏迷 对人、时、地任一方面不清楚者（含混乱、嗜睡、呆滞等） 视力情形 清晰（含矫正视力） 模糊或失明，住院后视力或视野改变 症状 无 有头痛、头晕、体位性低血压 行动能力 步态平稳或完全无法行动 步态不稳者或使用辅助助行器 排泄情况 可自行处理 可自行处理但需频繁下床（有尿失禁、尿频腹泻）或须他人协助下床 药物使用 未使用右侧药物 使用镇静安眠、止痛麻醉、降压、利尿、抗组织胺、降血糖、散瞳剂等 合计得分 护士签名 患方签名 评估时间一般为新入院或转科当日；患者病情或意识变化时；使用特殊类药物时；病情危重者每3天评估一次。≥3分者为高危险人群注意实施重点监控。 住院患者预防跌倒/坠床护理措施评估表 项目 措施 日期 提供安全环境 提供足够灯光 保持病区地面清洁干燥 病区床旁障碍物清除 床脚上锁 预防患者跌倒 监测患者步态是否平稳 帮助患者使用约束带 指导呼叫系统的使用 指导患者采取渐进下床 提醒家属（家长）陪伴在旁,离开时须告知当班护士 宣教患者及家属 注意轮椅和便盆的固定 物品放置于患者易拿取处 指导患者床上使用便盆法 提供患者呼叫及求助方法 护士签名 患者或家属签名 请在需要进行预防性措施的相应日期栏内标注“∨”。 住院患者预防跌倒/坠床告知书 1. 当您服用安眠药或感觉头晕、血压不稳时，下床应先坐在床缘，再由家属扶下床。 2. 若发现地面有水渍，请通知工作人员，并避免在有水渍处行走，以防不慎跌倒。 3. 请将物品尽可能放入柜内，以保持走道宽敞。 4. 护士已将床档拉起时，如需下床应先通知护士，切勿翻越。 5. 当您所照顾的患者有躁动、不安、意识不清时，请将床档拉起，并予以约束保护。 6. 请您向护士叙述可能导致您跌倒/坠床的原因。 7. 请穿防滑鞋，切勿赤脚。 8. 病房夜间打开地灯或床头灯。 9. 入厕时，如遇特殊情况请呼叫护理人员。 10.水杯等物品请放于随时易取之处。 11.若行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳和不能移动等症状时应立即原地坐（蹲）下 来或者靠墙，呼叫他人帮助。 12.改变体位应遵循三部曲，即平躺30 s、坐起30 s、站立30 s 后再行走。避免突然改变体位, 尤其是夜间。 13．当您需要任何帮助又无家属在旁时，请立即呼叫护理人员。 以上内容我已知晓理解并愿意自觉遵照执行。 告知护士签字： 患者（或家属）签字： （与患者关系 ） 告知日期： 年 月 日 时 分