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谢谢! 讲课内容 一、死亡病人的记录要求 二、死亡病历书写格式 三、死亡病历书写注意事项 来源:2010年第XXX医院护理记录书写规范 呼吸心跳停止时,要准确记录停止时间,并在生命体征栏内记录“0”数据,病情栏内描述:呼吸、心跳停止,(有心电监护或做了心电图应在其后描述)心电图呈直线。瞳孔的描述应根据当时瞳孔变化的情况记录。如:呼吸心跳停止,心电图直线,双侧瞳孔等大等圆,直径约5mm,对光反射消失。 一、死亡病人的记录要求 停止抢救时,要准确记录停止抢救时间,并在病情栏内记录“呼吸、心跳未恢复,心电图直线,(如瞳孔已散大至边缘固定应记录)双侧瞳孔散大至边缘、固定。XX医生(指在场职务最高者)指示停止抢救。 死亡时间应以呼吸、心跳停止,心电图直线为准,不应以停止抢救时间为准。 注:以上内容为2010年第XXX医院护理记录书写规范原文内容。 一、死亡病人的记录要求 关于以上内容的特别说明(规范原文中无此部分内容): 呼吸先停止的病人,以心跳停止时间为死亡时间,即呼吸心跳均停止的时间为死亡时间。 呼吸、心跳停止后,经抢救后恢复再停止的,以再停止时间为死亡时间。 关于“约”的解释:可测量的部分不能为约,如瞳孔直径、尿量等;不可测量的部分可写约,如呕吐物、吸痰量,尿在床上等 一、死亡病人的记录要求 二、死亡病历书写格式 1、病情变化或心跳、呼吸停止的同时,应在病情栏内描述病人病情变化的内容及意识、瞳孔改变情况。按此要求,图片显示记录内容不完整。 2、同一时间的用药、生命体征、神志、瞳孔栏均应据实填写 二、死亡病历书写格式 抢救时用药间隔时间不应超过5分钟,每次用药的同一时间的生命体征、神志、瞳孔、病情记录栏均应据实填写 二、死亡病历书写格式 1、用药的同一时间不能停止抢救。 2、停止抢救、尸体料理、死亡小结不 能写在同一时间,应间隔几分钟。 二、死亡病历书写格式 书写死亡小结时的几个要素 在后面会详细介绍。 三、死亡病历书写的注意事项 护理记录作为重要的医疗档案,负有法律效力,必须认真书写,多方面检查并按规定修改完善。危重护理记录单是抢救病人书写的客观记录,应随时记录。护理人员发现患者病情变化、给予各种抢救处置以及实施各种护理措施等,都应即时进行准确记录。 1、护士在备齐抢救仪器积极抢救的同时要请家属及陪护回避。如为多人间,在床位允许的情况下,要妥善安排其它病人回避: 一是避免其它病人受到惊吓。 二是方便医护人员进行抢救,必要时可把其它床位挪开。 三是其它特殊情况。 注意抢救过程不要说些多余的话,注意表情要严肃,更不要嬉笑打闹,也不要说些刺激家属的话语! 引发纠纷的案例:看瞳孔时手电筒没电了!吸痰时负压不够了!电源没电了! 为什么急救物品使用合格率要求100%。 一、抢救病人时的注意事项 死亡病历书写的注意事项 2、病人发生病情变化的同时必须有用药及相应的处理措施,同时有相应的病情记录。 3、抢救的同时应安排一人做好原始记录,记录好时间、用药、生命体征等(记录及执行者在操作前均应复述用药剂量及时间),抢救的原始记录是下一步进行医嘱下达与死亡抢救记录的重要依据,也是纠纷发生时举证倒置的重要依据,在抢救过程中一定要准确详实记录。 有些护士抢救时后什么记录都没做,这是非常危险的,一旦发生纠纷就会把自己置于不利境地!抢救记录要保存好,防丢失。 4、抢救用药安瓿应暂时保留,以便抢救后核对补下医嘱。 一、抢救病人时的注意事项 死亡病历书写的注意事项 1、长期医嘱医嘱何时停?停于呼吸心跳停止时间还是停于停止抢救时间?什么事情都不是绝对的,要根据具体情况处理,保证其合理性,比如饮食:半流食要停,禁食要不要停?用药:降压药要停,升压药要停吗?吸氧:改变流量要停后再下达医嘱,不改变流量用停吗?等级护理:原来医嘱就是一级护理,报病重,还用停吗? 常规情况下 : 停于呼吸心跳停止时间:口服药、二级(三级)护理、静脉输注的降压药、低流量吸氧(改)、饮食医嘱(包括鼻饲饮食)等。 停于停止抢救时间:按XX科护理常规、心电监护、血氧饱合度监测、动态血压监测、呼吸机(简易呼吸器)、符合实际情况的吸氧医嘱、一级护理、报病重(病危)、留置胃管、留置尿管、禁食水等。
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