重性精神病个案管理.doc

健康档案编号：囗囗囗-囗囗囗囗囗 重性精神病个案管理档案 姓 名： 现 住 址： 监 护 人： 联系电话： 责任医生： 三桥镇中心卫生院公共卫生科印制 表格1 《国家基本公共卫生服务规范》 重性精神疾病患者管理服务规格 重性精神疾病患者个人信息补充表 患者姓名： 编号□□－□□□□□ 监护人姓名 与患者关系 监护人住址 监护人电话 辖区村（居）委会联系人、电话 知情同意 1、同意参加管理 0 不同意参加管理 签字： □ 签字时间： 年 月 日 初次发病时间 年 月 日 既往主要症状 1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲