2008年广西青少年科学DV评选活动申报表.docVIP

附件2 2008年“广西青少年科学DV评选活动”申报表 作品名称： 申 报 者： 所在学校： 指导或协助完成人： 作品申报类别：（请在确认的类别上划“√”） □小学生作品 □个人作品 □初中生作品 □集体作品 □高中生作品 广西青少年科技创新大赛组织委员会制 A．申报者、指导或协助完成人情况 第一作者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现学历类别 □小学生 □初中生 □高中生 年级 学校全名 学校电话 学校地址 邮编 家庭住址 家庭电话 家长姓名 与申报 者关系 工作单位及其 职务(或职称) 署名作者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现学历类别 □小学生 □初中生 □高中生 年级 学校全名 学校电话 学校地址 邮编 家庭住址 家庭电话 家长姓名 与申报 者关系 工作单位及其 职务(或职称) 署名作者 姓 名 性别 民族 出生年月 申报者 免冠照片 现学历类别 □小学生 □初中生 □高中生 年级 学校全名 学校电话 学校地址 邮编 家庭住址 家庭电话 家长姓名 与申报 者关系 工作单位及其 职务(或职称) 指导或协助完成人 姓 名 性别 年龄 专业 所 在 单 位 职务或职称 联系电话 资格确认 1．上述申报者均为在校中学生（含中专和技校学生）。 2．本作品是申报者在两年内后独立（含在教师或家长指导或协助下）完成的科学DV作品。 辅导教师（班主任）签名： 学校学籍管理部门盖章 学校校长（负责人）签名： 年 月 日 B．作品情况 作品 名称 学科 类别 素材 时长 作品 时长 拍摄 设备 拍摄 地点 剪辑、后期制作 使用设备与软件 作 品 简 介 (限500 字以内) 申报者 确认 事宜 申报者同意无偿提供作品及申报资料给主办单位在公开场合播映或由主办单位编入获奖作品汇编。同时，申报者本人亦享有公开发表自己作品的权力。 申报者签名： 监护人签名： 作 品 申 报 材 料 1．作品数据光盘 张，内有DVD格式视频文件 个，文件大小 MB。 2．作品申报表 份，□是（□否）已与附件材料装订在一起。 3．附件材料： （1）作品创意说明 页； （2）拍摄脚本和解说词 页； （3）活动日志 页； （4）活动心得体会 页； （5）遇到的问题 页； （6）解决问题的办法 页； （7）其它（请注明） 页。 C．申报资料 D、市级组织机构审查及推荐意见 市级 组织 机构 审查及 推荐 意见 我们已要求该作品申报者所在学校及其上级主管部门对其申报材料做了资格审定，内容属实，同意上报。 市级评委会负责人签名： 市级组织机构盖章 市级组织机构负责人签名： 年 月 日 备注