【疾病名】冷球蛋白血症肾损害教案.PDF

【疾病名】冷球蛋白血症肾损害 【英文名】renal damage due to cryoglobulinemia 【缩写】 【别名】 【ICD 号】N16.2* 【概述】 冷球蛋白 (cryoglobulin)是指血浆温度降至4～20℃时，发生沉淀或胶冻 状，温度回升到 37℃时，又溶解的一类球蛋白。正常血清仅含微量的冷球蛋 白，当其浓度超过 100mg/L时，称为冷球蛋白血症(cryoglobulinemia)。本病 可分为原发性冷球蛋白血症(是指血中存在冷球蛋白，但无明显的病因可寻)和 继发性冷球蛋白血症。血清冷球蛋白增高者常伴有肾小球病变，称之为冷球蛋 白血症肾损害(renal damage due to cryoglobulinemia)。 【流行病学】 原发性冷球蛋白血症以青年人及中年人为多见，女性较男性略多。 【病因】 冷球蛋白血症主要原因是由于在寒冷条件下，多种疾病患者的循环中会出 现异常的免疫球蛋白，包括 SLE、急性链球菌感染后肾小球肾炎、系统性血管 炎、白血病、丙型肝炎和其他急性和慢性的感染、舍格伦综合征，Waldenstrom 巨球蛋白血症和多发性骨髓瘤。引起肾小球肾炎发展的因素有赖于冷球蛋白的 活性，而皮肤血管炎需要冷球蛋白和类风湿因子的活性。这提示皮肤和肾脏血 管炎具有不同的发病机制。但共同的特点是在寒冷条件刺激下免疫球蛋白凝固 并沉积于全身中小血管而引发血管炎性疾病。 【发病机制】 冷球蛋白血症主要是由于循环免疫复合物和补体在全身中小血管的沉积所 致的血管炎。原发性冷球蛋白血症Ⅱ型和Ⅲ型的肾病变发生率较高，尤其是Ⅱ 型更常见。这些冷球蛋白多数为抗原抗体复合物，随血流到达肾脏，沉积于肾 小球毛细血管壁，激活补体引起一系列炎症反应。其发病机制与免疫复合物肾 小球肾炎相似。某些病人除上述机制之外，非免疫因素也参与发病，如肾小球 毛细血管腔内有血栓堵塞，内含冷球蛋白，而无补体成分。在皮肤和肾内血管 炎的冷球蛋白血症患者中，毛细血管壁沉积有 IgG及IgM，很少见到补体成 分。认为这些病变可能是直接由冷球蛋白所引起。冷免疫球蛋白相关的肾小球 肾炎的发展，可能与网状内皮系统 Fc 受体功能的缺陷有关。如果循环中冷球蛋 白浓度超过 1g/dl，肾脏疾病是十分常见的。 【临床表现】 1.冷球蛋白血症的基本类型 分为 3 种： (1)单克隆型冷球蛋白血症 Ⅰ型)：免疫球蛋白中以 IgM为最多见，依次为 IgG、IgA 及轻链蛋白。常见于多发性骨髓瘤及原发性巨球蛋白血症 占 50%)， 其他淋巴细胞增生性疾病及少数 自身免疫性疾病 占 25%)，原发性冷球蛋白血 症约占 25%。这型最常见于造血系统的恶性疾病。患者血中白细胞计数会错误 的增 ，这是因为大聚合物的形成。在37℃时红细胞沉降率比在室温下快 。C 的浓度比 C 明显降低 。
(2)单克隆－多克隆型冷球蛋白血症(Ⅱ型)：血清中含有一种单克隆免疫球 蛋白，具有抗多克隆免疫球蛋白的活性，此种单克隆免疫球蛋白多为 IgM，其 次为 IgG及IgA ，故构成 IgM-IgG型、IgG-IgG及IgA-IgG型免疫复合物。多见 于多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症及其他淋巴细胞增生性疾病 (60%～ 70%)， 自身免疫性疾病(30%)及原发性冷球蛋白血症者占 10% 。这型常与肾小球 疾病、感染性疾病(病毒或细菌，特别是丙型肝炎病毒)有关，在伴有丙型肝炎 病毒感染患者的冷球蛋白和肾沉淀物中发现抗丙型肝炎病毒抗体、丙型肝炎病 毒核心抗原和丙型肝炎病毒 RNA 。干扰素 α 的治疗可暂时改善其临床症状。据 估计，50%～75%的患者有潜在的丙型肝炎病毒感染。 (3)多克隆型冷球蛋白血症(Ⅲ型)：血清中含有两种或以上的克隆 Ig，构 成IgM-IgG、IgM-IgG-IgA 等复合物。多见于慢性感染(如HCV 感染)及 自身免疫 性疾病(30%～50%)，淋巴细胞增生性疾病 (10%～15%)，原发性冷球蛋白血症者 占 40% 。Abrahamian 等经病例对照分析发现，HCV 阳性的肝移植者，20%合并有 Ⅲ型冷球蛋白血症，临床常见有紫癜和肾小球肾炎，病理为膜增生性肾小球肾 炎。 2.冷球蛋白血症的临床表现 (1)原发性冷球蛋白血症以