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病例-2肝硬化食管静脉曲张破裂大出血、肝性脑病病例 病例提供：消化内科 一、病例汇报：患者：徐某 性别：男 年龄：34岁 民族：汉族 婚姻：已婚 出生地：江西省宜春 职业：销售 1.主诉：反复呕血、黑便2年余，再发1天 2.现病史： 患者2年余来无明显诱因出现反复呕血、黑便，具体次数及量不详，当时曾于深圳市第二人民医院诊断为“乙肝后肝硬化失代偿期”，予对症处理后好转，未行规律治疗，此后仍有反复出现呕血、黑便，性质基本同前，2012年2月曾于当地医院就诊并行胃镜检查示食管静脉曲张，并予行内镜下食管静脉曲张套扎治疗，术程顺利，术后仍有反复呕血、黑便，具体不详，未再行规律诊治。昨日无明显诱因再次出现呕吐鲜红色血液，量较多，具体不详，伴排暗红色血便，具体次数及量不详，遂于深圳市中医院就诊，予止血、制酸、输血浆等治疗，今日未再有呕血，排暗红色血便数次，具体次数及量不详，伴神志不清，呼之可应，为行进一步诊治，转来我院，收入我科。患者此次起病以来精神、睡眠、食欲差，无尿频、尿急、排尿困难，尿量正常，近期体重无明显变化。 3.既往史：2013年1月于深圳市中医院诊断为“2型糖尿病、甲状腺功能减退症”，未规律治疗。否认药物过敏，有输血史。 4.入院查体：T 36.1℃，BP 105/56mmHg（升压药维持下），P160次/分，R20次/分。慢病面容，有蜘蛛痣，球结膜水肿，睑结膜苍白、瞳孔等大等圆，d=5mm，对光反射欠灵敏，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音5次/分。 5.入院诊断：消化道出血：食管胃底静脉曲张破裂出血？ 电解质紊乱 乙肝后肝硬化失代偿期 肝性脑病 2型糖尿病 甲状腺功能减退症 二、诊疗经过： 15:00由急诊送入消化内科病房，入院时神志不清，呼之可应，不能正确应答，瞳孔扩大，对光反射欠灵敏，监测生命体征：T 36.1℃，BP 105/56mmHg（升压药维持下），P160次/分，R20次/分。患者病情较重，书面告病重。并予行三腔二囊管压迫止血治疗，胃囊充气200ml，食道囊充气80ml，持续牵引，胃管抽处暗红色血性液约1000ml，后予生理盐水反复冲洗，抽出淡红色液体，并予留置右侧股静脉深静脉置管，予继续输血、血浆纠正贫血及凝血功能、奥曲肽降门脉压、制酸、护肝、补液、利尿、抗炎、留置导尿、吸氧等对症支持治疗，持续心电监护，并备红悬液800ml，新鲜冰冻血浆800ml，冷沉淀10u。白醋及乳果糖交替灌肠，乳果糖胃管内注入5%GS 250ml+门冬氨酸鸟氨酸10g静滴，5%碳酸氢钠 250ml，20%甘露醇 125ml静滴，NS 250ml+多巴胺 80mg静滴。 患者神志较前好转，呼之可应答，应答欠切题，球结膜水肿，睑结膜苍白、瞳孔等大等圆，d=3mm，对光反射灵敏。凝血功能较前稍好转，仍有PT、APTT明显延长，FIB降低，血常规示HGB60g/l，继续白醋灌肠（灌肠肛管使用导尿管代替），三腔二囊管引流为黄绿色液，放松食道囊充气，放松牵引。间中夹闭尿管。 患者清醒，阴囊及全身肿胀明显。阴囊皮肤菲薄发亮，直径约30CM，使用护肤粉外喷。气垫 2013- 05-12 患者阴囊及包皮水肿明显，阴囊处用充水手套或软布垫高。使用气垫床。 2013 05- 13 阴囊肿胀明显，阴囊下见皮肤破损。凝血功能仍有PT、APTT明显异常，FIB低。神志清醒，应答切题。拔除尿管。 2013-05-16 阴囊肿胀明显，皮肤破损，凝血功能仍明显异常，继续予输血浆、冷沉淀纠正凝血功能并予输血小板治疗，行腹腔穿刺置管治疗。胃镜检查示：食管静脉重度曲张并行内镜下食管静脉曲张套扎治疗。 2013-05-17 阴囊肿胀较前好转，包皮水肿消失。阴囊下见皮肤破损较前好转，拔除三腔二囊管。 2013-05-21 全身肿胀较前明显好转，阴囊基本消肿，阴囊皮肤破损痊愈。拔除右侧股静脉置管。 2013-05-22 阴囊水肿消失，可起床轻微床边活动。 住院期间共输A+红悬液18u，血浆10900ml，冷沉淀80u，血小板6治疗量 三、辅助检查： 我院急诊查动脉血气示二氧化碳分压测定值 20.70 mmHg ，氧分压测定值 170.00 mmHg ，实际碱剩余(ABE) -11.8 mmol/L ，血氨 108.00 umol/L ，乳酸 14.40 mmol/L ，电解质示钾 5.54 mmol/L ，钙 1.60 mmol/L ，二氧化碳结合力 11.8 mmol/l ，心肌酶肌酸激酶 654 U/L ，肌酸磷酸激酶同工酶活性 51.0 U/L ，超敏C-反应蛋白定量 5.72 mg/L ，凝血功能极差，测