执业护士泌尿系考试重点要领.docVIP

常用护理诊断 　　（1）体液过多与水、钠潴留，大量蛋白尿致血浆清蛋白浓度下降等因素有关。 　　（2）有皮肤完整性受损的危险与皮肤水肿、抵抗力降低有关。 水肿是指过多的液体积聚在人体的组织间隙使组织肿胀，是肾小球疾病最常见的临床表现。 　　分为两大类：一类是肾炎性水肿，其发生机制主要是由于肾小球滤过率下降，而肾小管的重吸收 功能正常，从而导致“球·管失衡”，引起水、钠潴留；毛细血管静水压增高而出现水肿。特点：水 肿常为全身性，而以眼睑、头皮等组织疏松处为著。 　　另一类是肾病性水肿，主要是由于大量蛋白尿造成血浆蛋白过低，血浆胶体渗透压降低，导致液 体从血管内进入组织间隙而产生水肿。此外，部分病人因有效血容量减少，激活了肾素。血管紧张素- 醛固酮系统，抗利尿激素分泌增多，从而进一步加重水肿。特点：水肿一般较严重，多从下肢开始， 由于增加的细胞外液量主要潴留在组织间隙，血容量常是减少的，故可无高血压及循环淤血的表现。 　　1.护理评估 　　（1）病史 　　水肿发生的诱因及原因、时间、部位；水肿的特点、程度，以及随时间的进展情况，有无出现全 身性水肿；有何伴随症状，即有无出现尿量减少、头晕、乏力、呼吸困难、心跳加快、腹胀等；水肿 的治疗经过尤其是病人的用药情况；详细了解所用药物的种类、剂量、用法、疗程、用药后的效果等 。对于曾用激素和（或）免疫抑制剂的病人，应评估其是否遵从医嘱用药、治疗效果如何；有无精神 紧张；焦虑、抑郁的表现，其程度如何。 　　（2）身体评估 　　病人的精神状况、生命体征、尿量、体重的改变。全身皮肤的检查包括皮肤水肿的范围、程度、 特点，如有无眼睑和面部浮肿、下肢水肿、外阴水肿等；心肺检查有无罗音、胸腔积液征、心包摩擦 音；腹部有无膨隆、叩诊有无移动性浊音等。 　　（3）实验室及其他检查 　　尿常规检查，尿蛋白定性和定量；血清电解质有无异常；肾功能的指标，如Ccr、血BUN、血肌酐 、浓缩与稀释试验的结果医`学教育网搜集整理有无异常。此外，病人有无做过静脉肾盂造影、B超、 尿路平片等检查，其结果如何。 　　2.常用护理诊断 　　（1）体液过多与水、钠潴留，大量蛋白尿致血浆清蛋白浓度下降等因素有关。 　　（2）有皮肤完整性受损的危险与皮肤水肿、抵抗力降低有关。 　　3.目标 　　（1）病人的水肿减轻或完全消退。 　　（2）无皮肤破损或感染发生。 　　4.护理措施及依据 　　（1）体液过多 1）饮食护理 　　有明显水肿、高血压或少尿的病人，应严格限制水、钠的摄人。如水肿主要因低蛋白血症引起， 在无氮质潴留时，可给予正常量的优质蛋白饮食，1.0g/（kg·d）；对于有氮质血症的水肿病人，应 同时限制食物中蛋白质的摄人。对于慢性肾衰的病人，可根据肾小球滤过率（GFR）来调节蛋白质的摄 人量。低蛋白饮食的病人需注意提供足够的热量，以免引起负氮平衡。同时注意补充各种维生素。 　　2）病情观察定期测量病人的体重，注意其变化情况。 　　观察水肿消长情况，有无胸腔、腹腔、心包积液的表现；有无急性左心衰竭的表现；有无剧烈头 痛、恶心、呕吐、视力模糊、甚至神志不清、抽搐等高血压脑病的表现。 　　记录24h液体出入量。监测尿量的变化，如经治疗尿量没有恢复正常，反而进一步减少，甚至出现 无尿，提示严重的肾实质损害。同时密切监测尿常规、肾小球滤过率、血尿素氮、血肌酐、血浆蛋白 、血清电解质等变化。 　　3）用药护理 　　遵医嘱使用利尿剂、肾上腺糖皮质激素或其他免疫抑制剂，观察药物的疗效及可能出现的副作用 。使用激素和免疫抑制剂时，应特别注意交代病人及家属不可擅自加量、减量甚至停药。 　　长期使用利尿剂可出现电解质紊乱如低钾、低氯血症。呋塞米等强效利尿药有耳毒性，表现为耳 鸣、眩晕、听力丧失，一般是暂时性的，也可发生永久性耳聋，应避免与链霉素等氨基糖苷类抗生素 同时使用。 　　使用糖皮质激素的病人可出现水钠潴留、血压升高、动脉粥样硬化、血糖升高、精神兴奋性增高 、消化道出血、骨质疏松、继发感染、伤口不易愈合，以及类肾上腺皮质功能亢进症的表现，如满月 脸、水牛背、多毛、向心性肥胖等，应密切观察病人的情况。 　　使用环磷酰胺等免疫抑制剂时，容易引起出血性膀胱炎、骨髓抑制、消化道症状、旰功能损害、 脱发等。这类药物对血管和局部组织的刺激性较大。服用糖皮质激素和细胞毒药物时应注意以下几点 ：①口服激素应饭后服用，以减少对胃粘膜的刺激；②长期用药者应补充钙剂和维生素D，以防骨质疏 松；③使用CTX时注意多饮水，以促进药物从尿中排泄。 　　4）保健指导 　　告知病人及家属出现水肿的原因，如何观察水肿的变化，以及如何保护水肿部位的皮肤等，解释 限制水钠对水肿消退的重要性，与病人一起讨论制订符合病人治疗要求、而又能为病人接受的饮食计 划。 　　（2）有皮肤完整