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小学生行为习惯现状调查问卷（一至三年级） 一、孩子及父母基本情况： 班级： 姓名： 性别： 父亲工作及单位： -- 母亲工作及单位： 是否独生子女： 若不是有兄妹 人 主要随 （父母、爷爷奶奶、外公外婆、其它亲人）生活 二、孩子行为习惯调查问卷（根据实际情况在合适的括号里打“√”或在横线上填写） 1．孩子的身体素质 好（ ） 一般（ ） 差（ ） 2．孩子每天早睡早起吗？ 每天自觉早睡早起（ ）周末或放假不是（ ） 需要时时提醒督促（ ） 3．孩子喜欢锻炼并乐意参加户外活动吗？ 喜欢（ ） 有时喜欢（ ） 不喜欢（ ） 4．喜欢的户外活动主要有： 5．孩子每天的户外活动时间大致为 1小时以上（ ） 1小时左右（ ） 半小时左右（ ） 很少出去（ ） 6．孩子在家是否合理饮食，不挑食，不偏食？ 合理饮食（ ） 一般不挑食（ ） 很挑食（ ） 7．孩子每天的零花钱在（不含交通费） 一般不给零花钱（ ） 1元以内（ ） 2元以内（ ） 2元以上（ ） 8．孩子自己的事自己做吗？（如洗脸、穿衣、吃饭、梳头、刷牙等） 完全自己做（ ） 自己做一些（ ） 大部分家长帮着做（ ） 9.孩子能自己收拾玩具、整理自己的房间 能（ ） 有时能（ ） 不能（ ） 10．孩子能够做到自己整理书包，准备学习用品吗？ 每天都是自己做（ ） 大多数时候能（ ） 有时能（ ） 从不会（ ） 11.孩子自己能做到“三勤”（勤洗头、勤洗澡、勤剪指甲），讲究个人卫生吗？ 常能做到（ ） 有时能做到（ ） 很难做到（ ） 12．孩子参与家务劳动情况 积极参与（ ） 有时参与（ ） 不放心让孩子参与（ ） 不愿参与（ ） 13．在与人交往谈话或有客人到来时，孩子是否能做到礼貌待人，不说脏话，说话文明？ 能（ ） 大多数时候能做到（ ） 很少时候做到（ ）不能做到（ ） 14．家里有好吃的，孩子会怎样做？ 主动先请长辈或弟妹吃（ ） 和大家一起吃（ ） 自己一人吃（ ） 15．孩子上学、放学或出去玩时给家里人打招呼吗？ 经常打招呼（ ） 有时会打招呼（ ） 从不打招呼（ ） 16．当孩子遇到困难时或看到新奇现象时喜欢思考或观察吗？ 喜欢（ ） 有时喜欢（ ） 不喜欢（ ） 17．孩子喜欢主动与家长谈自己的学习和学校的事吗？ 很喜欢说（ ） 受表扬时说（ ） 受欺负时说（ ） 从不说（ ） 18．当孩子犯了错误，家长教育时孩子的表现 乐于接受，主动认错（ ） 找借口开脱（ ） 不理睬（ ） 19．孩子的伙伴 多（ ） 有一些（ ） 很少或没有（ ） 20．孩子在公共场所是否能做到遵守公共秩序？ 能（ ） 有时能有时不能（ ） 不能（ ） 21．孩子喜欢在墙壁或桌椅等东西上乱涂乱画，有意损坏公共设施吗？ 从不（ ） 有时会（ ） 经常这样做（ ） 22．孩子在家里或路上、街上乱扔果皮纸屑吗？ 从不乱扔（ ） 大多数时候不（ ） 常乱扔（ ） 23．孩子自我保护意识强吗？ 强（ ） 一般（ ） 没有（ ） 24．孩子过马路时 都是走斑马线（ ） 有时走斑马线（ ） 想怎样走就怎样走（ ） 25．孩子在家里是否能主动积极学习或完成家庭作业？ 能（ ） 需要家长督促（ ） 常敷衍了事（ ） 26．孩子喜欢读课外书吗？ 很喜欢（ ） 不太喜欢（ ） 不喜欢（ ） 27．孩子每天在家看书的时间在 半小时以内（ ） 半小时以上（ ） 根本不看（ ） 28．你们愿意和孩子一起读课外书吗，读过吗？ 愿意，也读过（ ） 愿意，但没试过（ ） 愿意，但不能做到（ ） 29．孩子的书写习惯（如书写姿势、格式、卷面、专注程度等） 好（