支气管扩张、自发性气胸重点讲义.docVIP

商洛职业技术学院教案首页 课程名称 内科学 专业班级 2012级三年临床大专班 授课教师 张笋 授课序次 5 授课类型 理论 授课学时 2 授课题目 （章节） 第五章 支气管扩张 气胸 1．掌握临床表现、诊断要点和需鉴别诊断的主要疾病；治疗及防止复发的方法。 2．熟悉病因及发病机制。 3．了解本病流行病学。 教学重点 与难点 重点：根据反复咳脓痰、咯血的病史和体征，再结合童年诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，进一步应作X线检查，胸部CT检查。通过纤支镜检查，或做局部支气管造影，有助于支气管扩张诊断与治疗。气胸并发症及其处理 (1)复发性气胸，约一半多次复发者，可考虑作胸膜修补术；如不能耐受剖胸手术者，则作胸膜粘连疗法。 (2)脓气胸由金葡菌，绿脓杆菌等引起的坏死性肺炎，肺脓肿干酪性肺炎等可发生。积极使用抗生素(全身与局部)必要时尚应根据具体情况考虑手术。(3)血气胸胸膜粘连带内血管破裂形成。肺完全复张后，出血多能自行停止，若继续出血不止，除抽气排液及适当输血外，应考虑开胸结扎出血的血管。 教学方法 与手段 1．启发式 2.导入式 3.大课讲授 4分组讨论 使用教材 及参考书 使用书：卓越医生教育培养规划教材《内科学》第1版 主编 马丽 陈幼芳 参考书：全国医学高等医药院校教材供七年制专用《内科学》。 教 案 续 页 教 学 内 容 辅助手段 时间分配 第五章 支气管扩张 ［概述］临床以慢性咳嗽，咳脓痰和反复咳血为特征，是一种支气管不可逆的扩张与变形引起的慢性支气管化脓性炎症，多继发于呼吸道感染和支气管阻塞。 (一)病因和发病机制 支气管扩张的重要发病因素是支气管—肺组织感染和支气管阻塞，引起管腔粘膜充血，水肿，使管腔狭小，其病原菌大多数为流感嗜血杆菌，肺炎球菌等，在严重的病例可为绿脓杆菌。 1.支气管—肺组织感染和阻塞，婴幼儿麻疹，百日咳，支气管肺炎等是最常见原因。 2.支气管先天性发育缺损和遗传因素，先天发育障碍，如巨大气管支气管症，Kartagener征。 3.机体免疫功能失调 (二)临床表现 症状多数患者在童年有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈史，以后常有反复发作的下呼吸道感染。其典型症状为慢性咳嗽伴大量脓痰和反复咯血。体征早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征，病变重或继发感染时常可闻及下胸部背部固定的持久的较粗口罗音，有时可闻及哮鸣音，部分慢性患者伴有杵状指(趾)。 (三)诊断 根据反复咳脓痰、咯血的病史和体征，再结合童年诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，进一步应作X线检查，胸部CT检查。通过纤支镜检查，或做局部支气管造影，有助于诊断与治疗。 (四)鉴别诊断 1.慢性支气管炎多发生于中老年吸烟患者，在气候多变的冬春季节咳嗽、夏日时缓解，咳痰明显，多为白色粘液痰，很少或仅在急性发作时才出现脓性痰。两肺底有散在细的干湿口罗音。支气管造影可明确。 2.肺脓肿起病急，有咳嗽、高热、大量脓臭痰；X线检查可见局部浓密炎症阴影，中有空腔液平面。急性肺脓肿经有效抗生素治疗后，炎症可完全吸收消退。若为慢性肺脓肿则以往有急性肺脓肿的病史。 3.肺结核常有低热、盗汗、午后低热等结核性全身中毒症状，干湿口罗音多位于上肺局部，X线胸片和痰结核菌检查可作出诊断。 4.先天性肺囊肿X线检查可见多个边界纤细的圆形成椭圆形阴影，壁较薄，周围组织无炎症浸润，胸部CT检查和支气管造影可助诊断。 5.弥漫性细支气管炎有慢性咳嗽、咯痰、活动时呼吸困难及慢性鼻窦炎，胸片和CT上有弥漫分布的边界不太清楚的小结节影，抗核抗体、类风湿因子、冷凝集试验可阳性。确诊需病理学证实。大环内酯类抗生素持续治疗2个月以上有显效，可作为试验性诊断。 (五)治疗 防治呼吸道反复感染，关键是呼吸道引流通畅和有效抗菌药物。 1.保持呼吸道引流通畅 (1)祛痰剂，口服氯化铵、溴已新。 (2)支气管舒张药，如氨茶碱等。 (3)体位引流，使病肺位于高处，使痰液引流至气管而咳出。 (4)纤维支气管镜吸痰 2.控制感染应根据症状、体征、痰液性状，必要时需参考细菌培养及药物敏感试验结果选用抗菌药物。常用阿莫西林，环丙沙星，或头孢类抗生素。3.手术治疗 4.咯血的处理若有中等量以上的咯血，经过内科治疗未能控制，可进行支气管动脉造影，进行栓塞止血。气胸 气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。 (一)病因和发病机制 胸膜下有肺大泡，一旦破裂所形成的气胸称为特发性气胸，多见于瘦高体型的男性青年。自发性气胸常继发于基础肺部病变偶因胸膜上有异位子宫内膜。脏层胸膜破裂或胸膜粘连带撕裂，其中血管破裂，可形成自发性血气胸。自发性