支气管肺泡灌洗和透壁肺活检重点讲义.pptVIP

支气管肺泡灌洗和透壁肺活检 北京大学第一医院 呼吸内科 张 红 BALF操作 小心地将支气管镜的顶端嵌入段或亚段的开口内 防止大气道分泌物混入 避免灌洗液的外溢 避免对支气管粘膜的损伤 反复注入生理盐水并回吸 快速注入，立即回收 负压50-100mmHg 4℃储存 为什么要做？ 液体来源？ 如何处理？ 真实意义？ 液体用量 分次量 总量 60 ml x 3 灌洗液，亚甲兰, 99mT分别标记第1、2管 2管：含24% 1管成分 3管：8%1管成分，16% 2管成分 回收液体 是否获得了肺泡的标本？ 8 ILD，9对照，240ml 灌洗液1 ，先后分两份 ILD组后半部分回收细胞数、中性、淋巴比例均高 后半部分BALF细胞活性好2 生理盐水用量 气道疾病: 肺实质疾病：总量通常100-300ml 灌入液量影响回收液的细胞成分 足够液体方可反映肺泡细胞成分 我们使用100ml 每次用量：20-50ml 量多有助于获得远端呼吸性细支气管和肺泡水平的样本 分流量增加，缺氧重 我们使用20ml 部位选择 首先对支气管进行全面检查 部位选择： 局限性病变：病变部位，新出现或逐渐进展的浸润影 弥漫性病变：非下垂部位 最常选择右中叶、左舌叶 上叶尖段、前段 下叶回收率低 双侧灌洗提高某些病原微生物的检出率：肺孢子菌、CMV 回吸压力：50-100 cmH2O 过大可造成远端的气道塌陷 气道粘膜的损伤 影响支气管肺泡灌洗液(BALF)的成分 最初的20ml是否应弃去 最初的一管主要代表大气道的成分 可能有气管镜工作管道内分泌物或药物的污染 可以弃去或单独分析 我们的做法：量少，对整个结果的影响不大，没有弃去 BALF中细胞是有活性的，为保持活性，减少贴壁 硅化的玻璃容器或塑料容器收集 4℃保存立即送检。 合格的BALF标本 BALF中没有大气道分泌物的混入 回收率大于40% 存活细胞占95%以上；红细胞小于细胞总数的10%(5%)，上皮细胞小于总数的3%；涂片细胞形态完整，无变形，分布均匀。 BALF的检查 包括细胞计数和分类计数， 细胞可作细胞学和免疫组化分析。 单克隆抗体技术进行淋巴细胞亚类分析。 细菌学检查 较PSB取样范围广 是PSB微生物量的5-10倍 对灌洗液的非细胞成分进行生化等检查。 BAL并发症 低氧：PaO2减低20+ mmHg 增加气管镜的操作时间 发热：局部细胞因子释放 胸膜性胸痛 出血、咳嗽 没有证据导致感染播散 并发症发生频率与使用液体量和疾病有关 即使血小板减少和机械通气病人，行BALF也是安全的 单纯BALF引起出血并发症1%，呼吸衰竭1.6%，总的不良反应发生率3% 干扰因素 在支气管肺泡灌洗液的分析中，有许多复杂的干扰因素，影响标本的代表性 年龄、吸烟史、用药史 灌洗技术等 气道上皮的损伤，引起包括中性粒细胞和红细胞数量增加 液体的回收量和细胞的活力 灌洗液的保存 灌洗液的处理 应用 弥漫性间质性肺疾病的诊断 临床上诊断困难：病理+临床+综合分析 BALF分析能明确诊断或者高度提示某种疾病，且比肺活检等危险小 提高人们对弥漫性间质疾病的发病和预后的认识 仅凭BAL特异性诊断的疾病很少 淋巴细胞增高：结节病、过敏性肺炎、结核或病毒感染 Drent等人的研究显示，BALF淋巴细胞单独增高提示结节病：如果淋巴细胞和肥大细胞同时增高则提示过敏性肺炎； CD4/CD8比值3.5，多患有结节病 BALF中淋巴细胞百分数大于28%提示预后较差，CD4/CD8比值可以预测疾病在不治疗情况下的发展和治疗的反应 中性粒细胞增高：IPF、ARDS、胶原血管病、细菌性肺炎 IPF中 70-90%中性粒细胞增高 40-60%嗜酸细胞增高 10-20%淋巴细胞数增高 嗜酸性粒细胞增加： 嗜酸细胞肺炎 Churg-Strauss综合征 过敏性支气管肺曲霉菌病 药物诱发的嗜酸细胞肺反应 感染性疾病 常规进行的支气管分泌物细菌培养较无创方法无明显优势 由于肺部感染的细菌谱改变，无创方式不能满足精确诊断的需要 免疫抑制病人快速增加：移植、AIDS，出现大量多种病原菌所致的致命性肺炎 细菌学肺炎诊断困难，尤其是ICU BAL优势 获取肺泡标本 某些感染主要局限于肺泡，如PCP 不受上呼吸道分泌物或定植菌的污染 BALF适用于所有微生物学检查 量足够多 较保护性毛刷取样范围广，是PSB微生物量的5-10倍 经验性抗生素应用亦有风险： VAP病人有抗生素使用史的死亡率高 对没有依据的肺炎进行抗生素治疗可能导致病人患更严重的肺炎 耐药菌的传播同时影响其它病人 除外肺部感染，可以寻找其他部位的感染