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非酒精性脂肪性肝病诊疗指南治疗共识解读 上海交通大学附属第一人民医院脂肪肝诊治中心 范建高 ? ????随着肥胖和糖尿病的高发，非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease， NAFLD）现已成为我国常见的慢性肝病之一，严重危害了人民健康。为了进一步规范NAFLD的诊断、治疗和疗效评估，2006年2月，中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组在参考国内外最新研究成果的基础上，按照循证医学的原则，制定了《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》（以下简称《指南》）。本文针对该指南中的治疗标准进行了详细解读。????一、概论????1、治疗前评估????《指南》治疗学强调遵守循证医学的原则，提出治疗前评估、针对性治疗以及治疗监测指标的整体观。治疗脂肪性肝病之前，首先要对疾病进行全面评估，评估项目包括：（1）是否存在相关危险因素，特别是腹型肥胖、糖尿病、血脂紊乱、血糖异常；能否证实NAFLD诊断，是否同时合并其他肝病；（2）单纯性脂肪肝抑或NASH、肝脏脂肪变以及炎症和纤维化的程度；（3）代谢综合征所累及其他器官的病变状态；（4）其他方面的评估，即家族史、环境因素、生活方式改变、服药史和医患之间的配合情况等方面。????2、代谢及肝生化功能指标监测????对NAFLD进行治疗前和治疗过程中，要监测一些代谢和肝功能生化指标。其中，代谢紊乱检测指标包括血糖（空腹和餐后2h）、HgbA1C、胰岛素、血压、BMI、腰围、腰/臀、血脂谱（FFA、TC、HDL－C、LDL－C和TG）、微量白蛋白尿、血肌酐和CRP。氧应激标志物的检测指标包括谷胱甘肽和还原型谷胱甘肽（GSH/GSSH、GSH）、硫代硫酸金钠（GST）、超氧化物歧化酶（SOD）和亚硝基巯醇（S－NO）等，但是由于检测方法不成熟、费用较高，而且临床意义尚不明确，所以目前仅由于临床科研。美国胃肠病协会建议的血清肝功能生化试验包括ALT、AST、GGT、胆红素、ALP、PT、白蛋白、胆汁酸、5－核苷酶和LDH。????3、治疗目标????鉴于NAFLD的主要死因为动脉粥样硬化性血管事件和2型糖尿病，而肝病相关残疾和死亡几乎仅见于NASH并发肝硬化的患者。为此，对NAFLD治疗的首要目标是控制代谢紊乱，防治2型糖尿病和血管事件，只有这样才能延长患者的生存期，以求进一步提高生活质量；次要目标是逆转肝细胞脂肪变，减少胆囊炎和胆结石的发生；附加要求为防治NASH，阻止肝纤维化进展，减少肝硬化的发生。????4、治疗对策????NAFLD的治疗对策可分为基本治疗、药物辅助治疗和终末期肝病治疗。其中，基本治疗就是防治原发基础疾病及其相关危险因素，包括饮食调整、增加运动和行为疗法；药物辅助治疗可以防治肝内炎症、坏死和纤维化；终末期肝病如脂肪性肝硬化、肝癌和肝功能衰竭时，只能做肝移植，但是，肝移植也要在代谢紊乱控制良好的基础上才能有较好的疗效，不会导致移植肝复发。????5、具体治疗措施????具体治疗措施有以下四条：（1）健康宣教，提高对疾病的认识，改变不良的生活方式；（2）控制体重，减少腰围，降低血糖和血压，调整血脂；（3）减少或避免“二次打击”，必要时用保肝药物防治脂肪性肝炎；（4）NASH相关终末期肝病可行肝移植，但仍需加强代谢紊乱的控制。下文将会对《指南》重点提及的治疗措施进行详细解读。????6、纠正潜在危险因素????纠正潜在的危险因素可用下列措施：（1）控制体重、减少腰围；（2）改善胰岛素抵抗，降低血糖；（3）调整血脂紊乱；（4）降低血压，推荐使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂如氯沙坦等；（5）改善血粘度，降低尿酸；（6）抗炎（PTX）、抗血小板（玻立维、阿斯匹林）。????二、肥胖相关治疗????代谢综合征的主要矛盾是肥胖，特别是腹型肥胖，而正常肝脏之所以会发生脂肪沉积，最重要的机理是胰岛素抵抗。所以，只有治疗肥胖和胰岛素抵抗，才能治疗疾病的根本。????对于所有内脏性肥胖、超重和体重增长迅速的NAFLD患者，都需要通过饮食控制、增加运动和行为治疗来控制体重、减少腰围。基础治疗半年后，若体重下降每月少于0.45 kg、BMI≥30 kg/m2或BMI≥27 kg/m2但存在两项危险因素，可考虑使用减肥药物奥利司他或西布曲明。若BMI＞40 kg/m2或BMI＞35 kg/m2且伴有睡眠呼吸暂停综合征等肥胖相关疾病，可行减肥手术（胃成形手术或空回肠旁路术）。????1、饮食调整????需要调整的饮食方案包括能量摄入要求、饮食模式、膳食结构及食物选择。要保证能量摄入过剩或维持标准体重，一般能量摄入维持在25 kcal/kg/d，成人肥胖者每日能量摄入应减少500～1000千卡或每日