颈丛麻醉局麻药中毒.docVIP

患者女,33岁甲亢两年.麻醉手术:术前30分钟肌注654-2:10mg麻醉前BP115/75,P108-115,SPo2:95-97心电图:窦性心率,T波异常(心肌缺血),PT12.4S,APTT41.4S,肝功,肾功未见异常.双侧深浅从麻醉C4(深浅从麻醉回吸均未见血),先右侧2%利多卡因+0.75%布比卡因深8ml,浅5ml;随后左侧深7,浅5;麻醉2分钟后右侧麻醉效果好,左侧不明显;麻醉5分钟后出现耳鸣;麻醉8分种后出现嘴麻,吐字不清,随后呼之无反映.BP较术前无大的变化,p120左右,SPo2:97-98.予芬太尼0.05mg.随后有给安定10mg,麻醉20分钟后给异丙酚50mg后无呼吸.麻醉23分种后BP85/50,予麻黄素10mg,BP140/80.随后血压下降在120-130/70-80之间,心率在120左右.麻醉30分钟后恢复自主呼吸,麻醉45分钟后清醒呼之有应答,但仍吐子不清,情绪激动(哭泣不止,要求医护人员抱她),45分钟后完全吐字清楚,情绪平静但仍要求人拥抱.BP120-130/70-80之间,心率在120左右,SPo297现考虑为局麻药入血,请问是否还有其他可能???1,本例是局麻药中毒的表现是可以肯定(无论是局麻药入血亦或局麻药吸收过快.):嘴唇麻木;耳鸣,意识丧失等.2,本例病人所用局麻药浓度偏高.通常用2%利多加0.5%布比混合液.3,不应同时进行双侧深丛阻滞.4,在出现局麻药中毒的症状时用安定和吸氧即可,好转后加用局麻或干脆改插管全麻.5,神经阻滞效果不好时,本人不支持用异丙酚辅助,因病人在意识不清的情况下很难配合手术.6.我认为象甲亢这种病人术前还是用一些镇静药好一些.如安定加杜冷丁,东莨菪碱加杜冷丁.全脊麻：起效快、凶险，表现顺序多为血压、心率下降（交感阻滞），呼吸减浅、减慢、很快停止（运动阻滞），意识消失（脑灌注和氧供骤减，以及局麻药弥散入颅蛛网膜下腔），需紧急复苏。本例肯定不是2、高位硬膜外阻滞：表现为高节段阻滞体征，血压、心率下降，呼吸受抑，一般意识不会消失（除非有严重低血压和缺氧）。亦应除外3、双侧深丛阻滞：本人反对双侧等量局麻药阻滞，应以一侧为主（一侧7ml，对侧3ml），对侧以浅丛为主，以避免双侧膈神经阻滞的呼吸抑制（单侧阻滞对侧可完全代偿）；双侧膈神经阻滞的表现并不是明显呼吸抑制，而是呼吸加快，胸式呼吸加强，病人平卧不能，呼吸窘迫感（伴随恐惧），要求坐起；原因：正常潮气呼吸的75％源于腹（膈）式呼吸，在腹式呼吸受抑时依赖胸式呼吸（重力影响—直立时更有效）代偿，同时动用呼吸辅助肌（颈前肌群—如斜角肌）。除外4、喉返神经阻滞：有可能，主要表现为声音嘶哑。5、局麻药中毒：颈丛阻滞时回吸无血能说明没有血管内注射吗？肯定不能！谁敢保证注药时持针手不动，本例病人体征和时间关系符合局麻中毒：耳鸣、嘴麻（常见舌麻，自然吐字不清），意识消失（通常是一过性），轻度局麻中毒时BP变化不大，估计是在左深丛阻滞时将部分局麻药注入血管，所以左侧麻醉效果欠佳。有关病人的精神症状与局麻药中毒有一定原因，但主要还与本病例特点和麻醉处理有关。6、术前药为什么用654-2？是贵院常规吗？甲亢病人慎用抗胆碱药，应用有效的镇痛镇静药（甲亢病人易激惹，尤其在术前准备不充分病人），本例入室心率108-115bpm说明：准备充分吗？过度紧张？654－2影响？出现耳鸣、嘴麻、吐字不清、呼之不应后为什么给芬太尼、安定，继而又给异丙酚从而导致呼吸停止和血压波动。此类局麻中毒无需特殊处理，仅需增加氧供，注意生命体征，对症处理（缺氧和惊厥最危险）；手术可照常进行，辅以局麻是最明智选择。本病人的精神症状原因：甲亢表现（内因），安定作用（谵妄表现—外因，尤其在阻滞麻醉效果不好时慎用），局麻中毒的痛苦和不适记忆（诱发因素）。局麻药中毒反应临床表现：中枢神经系统：早期精神症状，眩晕、多语、烦燥不安、嗜睡、动作不协调、眼球震颤；中期常有恶心呕吐、头痛、视物模糊、颜面肌肉抽搐；晚期病人全身肌肉痉挛抽搐。循环系统：早期面色潮红，血压升高，脉搏快，脉压变窄，随之面色苍白，出冷汗，血压下降，脉搏细弱，心律失常，严重者心力衰竭或心跳停止。呼吸系统：胸闷，气短，呼吸困难或呼吸抑制，惊厥时有紫绀，严重者呼吸停止和窒息。　　防治：Ａ一次用量不超过局麻药数量，对小儿、体弱、肝、肾功能差者均减量；Ｂ局麻药宜采用较低的有效浓度，对血管丰富区，头、面、颈、粘膜、炎性充血区、局麻药一次最大剂量应减量；Ｃ、麻醉前用药：巴比妥类药、安定类药均对局麻药中毒有预防作用；Ｄ麻醉操作时应缌，注药前必须回抽，防止误入血管。　　处理：Ａ立即停止用药Ｂ早期吸氧、补液，维持呼吸循环稳定。用安定～肌肉或静脉注射。Ｃ抽搐、惊厥者可用安定或硫喷妥钠3~5ml缓慢静脉