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大 竹 县 人 民 医 院
骨髓穿刺知情同意书
姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号
患者因 入院。目前初步考虑为 。为了明确诊断及治疗，需实施骨髓穿刺术。骨髓穿刺术中及术后可能发生：
1.局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛或者全身感染如发热、寒战等。
2.局部药过敏。
3.穿刺部位局部血肿。
4.心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸聚停等。
5.穿刺针折断
6. 渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉：导致出血、血肿形成。。
7. 穿刺失败
8.其他。
医师已经向我详细交待和解释了以上所有风险。本人已经明白并且同意医师进行骨髓穿刺术检查。
患者签名： 年 月 日
患者家属签名： 与患者关系： 年 月 日
告知医师签名： 年 月 日
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