高血压患者年检表.docVIP

表3：高血压患者年检表（蓝色） 编号 姓名 就诊日期 症状 关痛□ 关晕□ 恶心呕吐□ 眼花耳鸣□ 心悸□ 胸闷□ 胸痛□ 呼吸困难□ 其它 体 征 血压 ／mmHg 身高 m 体重 kg BMI 其他 并存临床情况 脑血管疾病 缺血性卒中□ 脑出血□ 短暂性脑缺血发作□ 其它 心脏疾病 心肌梗死□ 心绞痛□ 冠状动脉搭桥□ 充血性心力衰竭□ 肾脏疾病 糖尿病肾病□ 肾功能衰竭□ 其它 其它疾病 生活方式情况 吸烟 是□ 否□ 平均每天吸烟量 支 饮酒 是□ 否□ 平均每天饮酒量 克 体育锻炼 次／周 每次锻炼时间 分钟 摄盐情况 克／天 遵医行为 饮食习惯 合理□ 基本合理□ 不合理□ 心理状况 紧张□ 抑郁□ 焦虑□ 其它 实验室检查 空腹血糖 mmol/L 总胆固醇 mmo/L 血常规 Hb g/L WBC /L PLT /其它 尿常规 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其它 收电图 其 他 高 药物1 用法 血 压 用 药 药物2 用法 药物3 用法 药物4 用法 药物5 用法 管 理 效 果 降压效果：血压正常 血压正常拌有药物副作用 血压正常并存临床症状 血压异常 不良生活方式改善情况 下 次 年 检 目 标 血压： ／ mmHg 不良生活方式改善目标： 下次年检日期 年 月 日 年检表填表说明 症状：在相应症状后的方框内打“√ ”，没有打×”，如有其它症状，请填在“其它”一栏。 体征：填写血压、身高、体重的数值，什算体质指数（BMI）的数值，如有其他阳性体征， 请填写在“其它”一栏。 3、实验室检查：实验室检查（包括在社区中心外做的）结果在相应栏内填写。 尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”阴性填“一”，阳性填“＋”。 如果血常规、尿常规中的其它结果阳性，请填入其它一栏中。 心电图填写诊断结果。 表中列出的检查项目以外的实验室检查结果填写在“其它”一栏。 并存的临床情况：在相应疾病后的方框内打“√ ”，没有打×”，如有其它疾病，请填在“其 它”一栏。 生活方式情况：是否吸烟、饮酒是指近一个月内的情况。