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高血压管理项目年度工作计划
随着经济的发展,生活方式的改变和老龄化的加速,高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势,致残率、致死率高,严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此,慢性病的防治显得尤为重要,而慢性病的防治的重心则在社区,慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段,社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院充分认识慢性病防治的重要性,将慢性病防治工作纳入基本公共卫生项目服务的考核目标,创造支持性的环境,走“防治结合,预防为主”的道路。根据浙江省基本公共卫生服务规范要求,特制定今年高血压慢性病防治工作计划。
工作目标
通过实施浙江省基本公共卫生服务高血压管理项目,对城乡居民的高血压等慢性病及相关危险因素实施干预措施,减少吸烟、饮酒不良生活方式等主要健康危险因素,有效预防和控制高血压。
对明确诊断的高血压等慢性非传染性疾病登记建档率达98%以上;对明确诊断的高血压主要慢性非传染性疾病健康体检率达到98%以上;对明确诊断的高血压等主要慢性非传染性疾病规范管理率达100%;以上对明确诊断的高血压、等主要慢性非传染性疾病血压控制率达到90%以上。
主要措施
(一)高血压患者管理
根据《高血压患者管理服务规范》对辖区内35岁及以上高血压患者进行规范管理。
1.高血压患者筛查途径为:对35岁及以上辖区居民每年首诊测血压;居民诊疗过程测量血压;健康体检及高危人群筛查中测量血压;通过宣传教育让患者主动与我院联系;居民健康档案建立过程中询问等。
2. 建立高血压患者健康档案。建立高血压患者健康档案,按要求对高血压患者进行体检、咨询、随访与健康干预等,将相关信息与活动记录在居民健康档案中进行登记,实现档案的规范化管理。加强我院对高血压患者登记的规范化管理,实现工作流程制度化,登记资料规范化,达到我市高血压登记规范要求。在对高血压患者实施健康管理过程中,要用好健康档案,不断充实和丰富健康档案内容。
3.高血压患者管理。对确诊的高血压患者,每年要提供至少4次面对面随访,每次随访要询问病情,开展血压测量等检查和评估,开展用药、饮食、运动、心理等健康指导。
4.高血压患者健康检查。高血压患者每年至少进行一次免费健康检查,可与随访相结合,内容包括血压、体重、随机血糖(指血)测量,一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查和血常规。
5、加强健康教育和健康促进,定期开展高血压专题知识讲座及大众宣传,普及社区居民高血压的防治知识,控制各种危险因素,提高人群的健康意识。
社区卫生服务中心
2012.1.15
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