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健康保险理赔 公共卫生学院 医疗保险系 张 晓 2 本章学习目的 掌握健康保险理赔基本概念 掌握健康保险赔案的处理过程 掌握健康保险理赔的管理 3 主要内容 第一节 健康保险理赔概述 第二节 健康保险的理赔过程 第三节 健康保险理赔的管理 4 第一节 健康保险理赔概述 一、健康保险索赔与理赔 （一）健康保险理赔的概念 （二）健康保险理赔的任务 （四）健康保险的索赔时效 （五）健康保险理赔与寿险理赔的区别 二、健康保险理赔的特征 三、健康保险理赔的宗旨和原则 5 (一) 健康保险理赔的概念 健康保险理赔，是被保险人发生保险事故后或保险期限届满时，受益人要求保险人承担赔偿或给付保险金的责任，这一过程要经过一定的程序，这个过程被称为健康保险理赔。 健康保险理赔由索赔过程与保险金给付过程两部分组成。 6 （二）健康保险理赔的任务 1、确定造成保险标的损失的真正原因 2、确定保险标的损失是否属于保险责任 3、确定保险标的损失程度和损失金额 4、确定被保险人应得的赔偿金额 7 （三）健康保险理赔的意义和作用 1、兑现承诺 2、规范经营 3、树立品牌 8 健康险理赔与寿险及产险理赔的区别 健康险理赔 寿险理赔 产险理赔 保险金给付基础 医疗费用和收入损失的补偿 事先约定的金额， 财产损失补偿 保险金给付的确定性 不确定 确定 不确定 受益人 一般为被保险人本人 第三人 投保人（被保险人） 保险金给付的协调 （比例分摊） 适用 不适用 适用 代位追偿 适用 不适用 适用 被保险人或受益人 防止或减少损失的费用 不承担（有的承担合理预防性用药） 不承担 承担 特殊条款 1.免赔额；2.等待期； 3.比例共付；4.最高限额 与健康保险理赔工作有关的主要法律法规有： 9 （一）保险法规，主要有《保险法》、《保险管理暂行规定》，以及保险监管部门的有关文件； （二）社会医疗保险的有关法规，主要有各地社会基本医疗保险的法令法规，以及相应的实施方案和配套规定和管理办法，如包括基本医疗保险规定、定点医疗单位管理、定点药店管理、特殊检查治疗项目、转诊、偿付费用的范围、用药和治疗规范等； （三）医疗服务单位的管理法规。主要有《医疗机构管理条例》、《执业医生法》、《病历管理条例》，以及各级卫生行政部门颁布的各项管理规范和各种操作规范如《病历书写管理规范》； （四）其它相关的法律法规，主要有《民法通则》、《刑法》、《继承法》、《婚姻法》、《惩治破坏金融秩序犯罪的决定》、《治安管理条例》、《经济合同法》等等。 10 二、健康保险理赔的特征 (一)除外责任 (二)免责期 (三)责任期 (四)既往症 (五)免赔额 (五)比例共付 (六)保险金给付的协调 11 (一)除外责任 (1)美容手术(意外伤害所致的除外)； (2)军事行动或战争导致的疾病和伤害； (3)自身原因或犯罪行为所导致的人身伤害； (4)投保人申明的既往状态； (5)其他保险机构已支付的医疗费用或免费的医疗服务项目。 12 (二)免责期 免责期又叫等待期，是保险人为了防止被保险人带病参加健康保险，降低赔付率而作出的规定。即规定在保险合同生效后的一定时期内（各家公司规定从14～180天不等），被保险人因疾病所致的医疗费用开支和收入的损失不属于保险责任范围。 13 (三)责任期 责任期，是指自被保险人患病或遭受伤害之日起的一定时期。在此期间内被保险人因疾病治疗的费用和收入的损失由保险人承担。责任期与保险期间可能相同也可能不同。例如，某人在2001年4月17日投保一年期的医疗保险，2002年4月5日被保险人因病治疗，4月12日手术后处于昏迷状态。若合同规定的责任期为90天，则保险人要按合同约定的计算方式承担此期间的费用，虽然保险期间已届满。 14 (四)既往症 既往症是被保险人在健康保险合同生效前就已发生的意外伤害或出现的健康问题。在各类健康保险合同中，大多都有既往症除外的条款。即在健康保险合同有效期内，由既往症导致的健康保险事故将不能获得保险金给付，但在投保时就已说明的既往情况除外，此时保险人通常采用一个附加的除外条款的形式进行处理。 在健康保险理赔过程中，如果理赔人员能够很好地运用既往症这一条款，就可以避免由于被保险人已经知道自己的健康问题而没有向保险公司披露实情所带来的逆选择风险，因此，合理地运用既往情况除外条款可以很好地保护保险人的利益。但在运用上述工具时，可能会给保险公司与索赔人之间带来更多的纠纷。 15 (五)免赔额 在大多数健康保险合同中都有关于免赔额的规定，即被保险人在保险人给付保险金之前必须自己先承担一部分医疗费用，所以免赔额又称自付额。在健康保险理赔过程中，理赔人员必须严格审核有无免赔额，