重要岗位工作检查的记录及整改措施.docVIP

2013年3月份医疗质量关键环节、重要部门、 重要岗位工作检查的记录及整改措施 急诊科 ICU 急诊科分诊患者不及时，引起患者家属的不满，是医患关系紧张的重要原因之一； 交接班纪录混乱，有时存在口头交班现象，无书面记录； 院外急救时，急救箱内急救药品补充不及时； 急救病历书写不规范，缺项存在，如：在急救病历中只写主诉、无体格检查、诊断与处理等，无法提供任何信息； ICU医护人员对新设备、新器械无熟悉掌握。 药剂科 药剂科人员对相关法律、法规了解很少； 根据《抗菌药物临床用药指导原则》，未制定临床医师合理应用抗生素的指导意见； 药品不良反应报告和检测记录不全。 输血科 未发现明显问题 麻醉科 术前医嘱不规范； 术前检查不全； 有些病历缺术前讨论； 医护人员术后管理不到位。 产房 待产室有异味，产妇离开待产室后无及时消毒； 医用废弃物须置黄色垃圾袋内严格密封装，但未分类，无明显的标示； 无菌物品放置不合理； 布置不合理，不符合功能流程要求和洁污分开的要求，且区域标示不明显。 内科、外科 住院病历书写质量下降； 诊断依据不合理或依据不充分； 有些病历缺三级医师查房记录； 无辅助检查结果的分析处理； 13项核心制度落实不彻底； 外科手术期管理措施不到位； 无手术审批制度的执行内容； 以上临床科室具体存在问题在月报和医疗质量缺陷记录中已记录。 整改意见 1、加强中午、夜间值班人员的管理，任何时间段交接班都要有书面记录。 2、护理部要对急诊导诊护士加强培训，避免在导诊时出现急诊不急而引发医患纠纷。 3、参考《病历书写规范》加强急（门）诊病历的规范书写。 4、药剂科根据《抗菌药物临床用药指导原则》制定我院临床医师合理运用抗生素的指导意见，加强药品不良反应的跟踪，并做好记录。 5、加强血库的质量控制，保证临床用血安全，成分输血要占临床用血的90%。 6、院感科平时要加强对产房的检查，提出整改意见，并反馈给有关负责人进行整改。 7、内、外科临床医师按《病历书写规范》加强病历的书写工作，严格落实医疗核心制度。 2013年5月份医疗质量关键环、重要部门、 重要岗位的工作检查的记录及整改措施 外科、内科 内、外科病历书写欠规范 ?无辅助检查结果的分析处理； ?异常辅助检查结果在相应的病程记录中无记录； ?医患谈话中无相应的内容。 ?在病程记录中无上级医师签名； 输血科（检验科） 未发现明显问题 药剂科 查对制度执行不彻底； 无合理应用抗菌药物记录，培训记录，每季度无药讯价绍新药、药物不良反应等； 麻醉科 麻醉记录不详细； 手术室工作流程建立，但存在不规范操作等问题； 与临床没有建立保持良好沟通的机制。 急诊ICU 交接班混乱； 未制定合理的工作流程和操作规程及应急处理措施； 对监护过程中的异常参数无分析及处理记录。 整改意见： 1、临床科室要加强对《病历书写规范》的学习，提高病历书写质量，科室质控员、科主任加强对出科病历的质量控制。 2、麻醉科、输血科要按自己科室的操作规程进行操作。 3、急诊科对医护人员进行急救培训的同时要加强对各种急救设备操作的培训。 2013年8月份医疗质量关键环节、重要部门、 重要岗位的工作检查的记录及整改措施 血库 本月无输血病例； 无临床输血知识培训记录，缺输血管理委员会主持的输血管理工作会议记录，会议通报。 药剂科 1、按干部职工医保药物目录与农村牧区新农合临床用药目录，药房药品种类不全； 2、药房药物摆放紊乱； 3、过期药品销毁不及时，记录不全； 4、特殊管理药品，管理不规范。 内、外科 1、各种登记运行不规范，内容空洞； 2、核心制度落实不得力； 3、部分病例无上级医师参加的治疗方案的讨论与查房意见，无患者与家属知情谈话记录。?对相关检查阳性结果，无分析与处理。 4、部分病例?现病史中对本次发病后的治疗、伴随症状、疾病的转归描述不全，阴性症状较多，但与主要症状无关。?术前只有小结无讨论。 急诊与ICU 1、急诊科医护人员对急救设备（心电监护仪、吸引器，洗胃机、除颤仪、心电图机、简易呼吸机等设备）现场操作不熟练。 2、急诊留观病历和急诊门诊日志的书写质量差； 3、无ICU病重、危患者知情告知制度的建立。 整改意见: 1、急（门）诊值班医师规范书写急（门）诊病历，科主任负责建立危重病人知情告知制度。 2、临床科室要加强对医疗核心制度的学习并落实，各种登记本要专人负责记录并归档。 3、药剂科按干部职工医保药物目录与农村牧区新农合临床用